Introduction
La césarienne, dont l'étymologie remonte au mot latin "cesaere" signifiant "couper", est une intervention chirurgicale obstétricale consistant à extraire le fœtus de l'utérus maternel par une incision abdominale et utérine. Bien que les premiers témoignages de telles opérations datent de l'Antiquité, les techniques et les indications ont considérablement évolué au fil des siècles. Cet article explore les différentes voies d'abord utilisées en césarienne, en mettant en lumière les avantages, les inconvénients et les considérations spécifiques à chaque approche.
Historique de la Césarienne Extra-Péritonéale
L'histoire de la césarienne extra-péritonéale débute au 19ème siècle. En 1823, Louis-Auguste Baudelocque décrit dans sa thèse un « nouveau procédé pour l'opération césarienne », avec un abord extra-péritonéal. Ce concept lui était dicté par la constatation d’un taux de mortalité maternelle extrêmement élevé lié à la réalisation de la césarienne à cette époque. Malheureusement, sa thèse fut refusée par ses maîtres à l'époque car deux écoles s'affrontaient alors : « les césariens » et « les symphisiens »; et en ce temps là, les symphisiens l'emportaient.
Par la suite, différentes techniques d’extrapéritonisation de la cicatrice utérine ont été décrites, avec ce même souci d’éviter la contamination de la cavité péritonéale par du liquide amniotique infecté. Deux techniques étaient habituellement utilisées : le décollement du dôme vésical, avec les risques de plaies vésicales que cela comportait du fait de l’accolement intime de la vessie à cet endroit, ou l’ouverture en intra-péritonéal pour suturer au-dessus du trajet de l’hystérotomie le feuillet pariétal avec le feuillet viscéral du péritoine, extrapéritonisant ainsi la cicatrice.
L’avènement des antibiotiques et la complexité technique relative de l’abord extra-péritonéal ont eu raison de ce genre de césarienne qui n’a gardé que très peu d’indications. De courtes séries ont pourtant été régulièrement publiées sur le sujet, et plusieurs auteurs ont souligné les avantages potentiels d’une césarienne extra-péritonéale en termes de confort post-opératoire des patientes.
Techniques d'Incision Abdominale
Incision de Pfannenstiel
La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel. L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l'os pubien. Cette approche, également connue sous le nom d'incision "bikini", est appréciée pour ses avantages esthétiques et sa moindre incidence de complications pariétales.
Lire aussi: Mycose pendant la grossesse et accouchement : guide complet
Incision Médiane
L'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous. L'incision médiane, verticale, est une autre option. Elle est rarement pratiquée. Elle permet un accès rapide à l'utérus et est particulièrement utile en cas d'urgence, d'obésité ou de nécessité d'une exploration abdominale étendue. L'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous. Elle suit la ligne naturelle des muscles (« ligne blanche »).
Césarienne Extra-Péritonéale
Cependant, une technique alternative de césarienne consiste à contourner le péritoine en repoussant la vessie, ce qui permet d'accéder à l'utérus sans inciser le péritoine. Cette technique connue depuis de nombreuses années s'appelle la césarienne extra-péritonéale. Le péritoine est une membrane entourant les viscères. Bien qu'elle permette une meilleure récupération après l'opération (moins de risques d'infection, et reprise du transit intestinal quasiment dans la journée).
French Ambulatory Cesarean Section (FAUCS)
La césarienne extrapéritonéale selon la technique « French Ambulatory Cesarean Section » (FAUCS) nécessite une formation auprès d’obstétriciens formés et qui la réalisent déjà en routine. La technique comprend une incision cutanée horizontale basse (au niveau de l'élastique du slip), suivie d'une incision aponévrotique paramédiane verticale, et d'un abord extrapéritonéal para-vésical. Il n'y a pas de sondage urinaire nécessaire. La technique de césarienne extra-péritonéale FAUCS offre de nombreux avantages du point de vue du confort et de l’autonomie post-opératoire des patientes. Néanmoins, elle se destine à un public de formation obstétrico-chirurgicale et requiert un apprentissage propre.
La qualification chirurgicale de l’opérateur doit lui permettre de savoir repérer les structures anatomiques avec certitude. En effet, l’abord extra-péritonéal nécessite le repérage premier de l’artère ombilico-prévésicale, et du triangle dans lequel aura lieu l’hystérotomie sur le segment inférieur. De plus, il doit être capable de reconnaître et de réparer une lésion viscérale survenue au cours de sa phase d’apprentissage (plaie vésicale essentiellement). Le compagnonnage est fortement recommandé, au moins sur les premiers cas, afin de bien identifier l’anatomie et les principes de cette intervention. La réalisation systématique d’une incision aponévrotique paramédiane verticale au cours de césariennes intra-péritonéales permet également de se familiariser avec cet abord. Le repérage au doigt du cul de sac péritonéal intervésico-utérin et donc de l’abord para-vésical gauche pourrait également être réalisé à ce moment.
Les 7 opérateurs qui ont pratiqué régulièrement cette technique étaient tous de formation chirurgicale, avaient effectués au moins une centaine de césariennes par les techniques classiques, et étaient parfaitement autonomes et à l’aise pour les extractions fœtales. La rapidité d’apprentissage de la technique était clairement corrélée au niveau d’expérience de chacun et à l’habilité manuelle, avec moins de cinq césariennes pour devenir autonome avec cette technique pour un gynécologue ayant plus de 15 ans de pratique gynécologique chirurgicale, et une vingtaine de césariennes encadrées pour 2 jeunes gynécologues finissant leur internat de gynécologie-obstétrique.
Lire aussi: Nourrisson : Voies aériennes obstruées
Techniques d'Hystérotomie (Incision Utérine)
Incision Transversale Basse
L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l'os pubien. L'incision transversale basse, pratiquée dans le segment inférieur de l'utérus, est la plus courante. Elle offre une bonne accessibilité au fœtus et est associée à un risque moindre de rupture utérine lors de grossesses ultérieures.
Incision Verticale
Ce type d'incision permet également de gagner quelques secondes en cas de césarienne en urgence absolue. Dans ce cas, l'incision de l'utérus est verticale. L'incision verticale, qu'elle soit classique (sur le corps de l'utérus) ou basse (sur le segment inférieur), est réservée aux situations d'urgence, de présentation fœtale défavorable ou de certaines anomalies utérines. Elle permet une extraction fœtale plus rapide mais augmente le risque de rupture utérine lors de grossesses ultérieures.
Étapes Communes à Toutes les Techniques
Quelle que soit la voie d'abord choisie, certaines étapes sont communes à toutes les techniques de césarienne :
- Anesthésie: La césarienne est généralement réalisée sous rachianesthésie ou péridurale, permettant à la patiente de rester consciente. L'anesthésie générale est réservée aux situations d'urgence ou aux contre-indications à l'anesthésie régionale.
- Incision cutanée: L’obstétricien va d’abord pratiquer une petite incision horizontale de la peau au niveau de la zone pubienne.
- Ouverture de l'utérus (hystérotomie): Le segment inférieur, entre le corps de l'utérus et le col de l'utérus, sera incisé.
- Extraction du bébé: Siège, ce sont les fesses qui sortiront en premier.
- Délivrance placentaire: Coupé, puis le chirurgien extrait également le placenta.
- Réparation utérine: De l'utérus, ou l'effectue avec l'utérus encore dans le ventre.
- Fermeture abdominale: Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés : ils se referment tout seuls.
Suites Opératoires
Après une césarienne, nous sommes étroitement surveillées par le personnel médical qui s’assure que notre réveil se passe bien ou qu’il n’y ait pas de saignements trop abondants. Pendant notre hospitalisation, un traitement anticoagulant est mis en place afin de réduire le risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire. Les premières heures peuvent aussi être douloureuses mais il est possible de les soulager. Et même si la césarienne est aujourd’hui une opération courante, elle ne demeure pas moins une chirurgie importante, avec son lot de risques. Les jours suivants, un hématome voire une infection de la cicatrice peuvent survenir, tout comme une infection urinaire. Très exceptionnellement, la césarienne met en jeu la vie de la mère, notamment en cas d'hémorragie. Il peut exister d’autres inconvénients longtemps après une césarienne. Avant toute chose, il faut savoir que le temps de récupération post-accouchement est plus important après une césarienne qu'après un accouchement par voie basse. La décision de laisser une jeune maman et son bébé sortir de la maternité et rentrer à la maison est prise par l'équipe médicale, qui comprend généralement un pédiatre et un gynécologue obstétricien.
Césarienne Vaginale (Opération de Dührssen)
La cesarienne vaginale, ou operation de dÜrhssen est une technique chirurgicale retrouvee dans la litterature depuis le xviiie siecle. Elle consiste en l'extraction foetale par le col uterin apres incision de celui-ci. Utilisee par certaines ecoles obstetricales, elle a fait l'objet de notre etude au centre hospitalier universitaire de pointe-a-pitre / abymes sur six annees de pratique chirurgicale, de 2002 a 2008. Nos resultats ont mis en lumiere les differentes indications de son utilisation; la principale reste l'echec de declenchement ou les complications hemorragiques maternelles apres mort foetale in uter ou interruption medicale de grossesse. Mais cette technique chirurgicale reste cependant limitee par deux aspects; d'une part la disproportion foeto-pelvienne et d'autre part la non utilisation technique lorsque le pronostic foetal est favorable. En effet, les progres realises en reanimation neonatale, et par la-meme les problemes d'ordre medico-legal, nous font preferer la cesarienne abdominale en cas de viabilite foetale. La cesarienne vaginale, pour sa parfaite realisation, necessite une experience chirurgicale non negligeable. Cependant, ses indications ne sont pas des plus frequentes en pratique quotidienne. De fait, la formation chirurgicale depuis l'internat de specialite et tout au long de la carriere du chirurgien semble capitale, pour offrir aux patientes, la meilleure prise en charge qu'il soit.
Lire aussi: Avantages de l'enceinte Pioneer 25 cm
tags: #voies #d #abord #césarienne #techniques