Introduction
La présentation du siège à terme représente un défi obstétrical nécessitant une évaluation rigoureuse pour déterminer la voie d'accouchement la plus appropriée. Les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) fournissent un cadre essentiel pour guider les professionnels de santé dans cette prise de décision complexe. Cet article se propose d'examiner ces recommandations, en mettant l'accent sur les critères de sélection pour une tentative de voie basse, les modalités de surveillance et les situations spécifiques nécessitant une approche particulière.
Évaluation Préalable à la Tentative de Voie Basse
Critères de Sélection
Le CNGOF recommande de proposer une pelvimétrie aux femmes souhaitant tenter une voie basse à terme afin de décider avec elles du mode d'accouchement. Les normes pelvimétriques de l'étude PREMODA incluaient un diamètre promonto-rétropubien ≥105mm, un diamètre transverse médian ≥120mm et un diamètre bi-épineux ≥100mm. Cependant, en l'absence de consensus sur les mesures pelviennes à privilégier et sur les seuils décisionnels, ces derniers peuvent être modulés en fonction de l'âge gestationnel ou des biométries fœtales. L'absence de pelvimétrie en cas de découverte de la présentation du siège à l'entrée en travail ne contre-indique pas à elle seule la tentative de voie basse.
Estimation du Poids Fœtal et Diamètre Bipariétal
Bien qu'il n'y ait pas de données suffisantes pour recommander systématiquement l'estimation du poids fœtal et/ou la mesure du diamètre bipariétal, une césarienne est à privilégier en cas d'estimation du poids fœtal supérieure à 3800g.
Situations Spécifiques
- Présentation du Siège et Âge Gestationnel: La présentation du siège n'est pas une contre-indication à la tentative de voie basse pour un fœtus petit pour l'âge gestationnel. En cas d'accouchement prématuré du siège, les données actuelles ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre.
- Type de Présentation du Siège: La présentation du siège complet n'est pas en soi une contre-indication à une tentative d'accouchement par voie basse.
- Hyperextension de la Tête Fœtale: Il est recommandé de vérifier l'absence d'hyperextension de la tête fœtale par échographie avant toute tentative de voie basse, et de préférer une césarienne si une telle position est mise en évidence.
- Antécédents Obstétricaux: L'antécédent de césarienne n'est pas en soi une contre-indication à la tentative d'accouchement par voie basse en cas de présentation fœtale en siège. La nulliparité ne doit pas être une raison unique de proposer une césarienne.
- Rupture des Membranes: La rupture des membranes à terme avant travail n'est pas en soi une contre-indication à la tentative de voie basse.
Conduite de l'Accouchement par Voie Basse en Présentation du Siège
Conditions Requises
L’accouchement doit avoir lieu dans une maternité, en présence d’un gynécologue-obstétricien et avec la disponibilité immédiate d’un anesthésiste et d’un pédiatre lors de la phase expulsive.
Déclenchement du Travail
La présentation du siège à terme n’est pas une contre-indication à un déclenchement lorsque les critères d’acceptation de la voie basse sont réunis. Dans ce cas, l’oxytocine ou les prostaglandines peuvent être utilisées. En cas d’accouchement programmé par voie basse, le déclenchement du travail est possible, y compris sur col défavorable.
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Analgésie
L’analgésie péridurale avec basses concentrations d’anesthésiques locaux doit être encouragée en cas de tentative de voie basse.
Surveillance Fœtale
Il est recommandé de mettre en place une surveillance continue du RCF (rythme cardiaque fœtal). L’utilisation de moyens de surveillance fœtale de 2e ligne n’est pas recommandée.
Dystocie Dynamique et Efforts Expulsifs
L’administration d’oxytocine est possible en cas de dystocie dynamique. Il est préférable de débuter les efforts expulsifs lorsque la présentation est engagée le plus bas possible dans l’excavation pelvienne.
Episiotomie
Le siège ne constitue pas une indication d’épisiotomie.
Physiologie de l'Accouchement
Bassin Maternel
Le bassin osseux est composé de trois étages : le détroit supérieur, le détroit moyen et le détroit inférieur. Le détroit supérieur est un cylindre d'engagement de Demelin avec un axe oblique en arrière. Le bassin mou, comprenant le vagin, le diaphragme profond (releveur de l'anus, ischio-coccygiens et grand ligament sacro-iliaque) et le diaphragme superficiel, se laisse distendre.
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Utérus
Le segment inférieur de l'utérus apparaît au troisième trimestre et joue un rôle fondamental en dirigeant la force des contractions utérines sur le col. La courbe de Friedman évalue la cinétique de dilatation. La phase de latence, jusqu'à 5-6 cm de dilatation, peut prendre jusqu'à 20 heures chez la primipare. La phase active se poursuit jusqu'à dilatation complète (10 cm).
Mécanisme de l'Accouchement
La descente et l'engagement représentent le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation fœtale. Les épaules et le tronc suivent les mêmes étapes que la tête. L'accouchement du placenta se déroule en trois étapes physiologiques : le décollement (par rétraction puis contraction utérine), l'expulsion (migration en présentant sa face fœtale, mode Baudelocque, ou sa face maternelle, mode Duncan) et l'hémostase (par rétraction, ligature vivante, et thrombose par facteurs de coagulation).
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