Introduction
Au début des années 2000, le terme « violence obstétricale » a émergé en Amérique latine, intégré dans divers textes de lois nationales. Par la suite, l'usage de ce terme s'est étendu au monde anglo-saxon et francophone, sans pour autant faire l'objet d'une législation spécifique dans ces pays. Ce sujet interpelle et suscite des interrogations quant à sa définition précise et à ses implications.
Malgré les progrès accomplis ces dernières années par les professionnels de santé pour développer des pratiques plus respectueuses de la diversité des attentes des femmes, l’émergence dans le débat public des violences obstétricales vient rappeler qu’il reste encore du chemin à parcourir.
Définition et Typologie de la violence obstétricale
Une étude de la littérature scientifique internationale de 1999 à 2017 a permis d'identifier une typologie de la violence obstétricale. Se manifestant à différentes périodes de la vie sexuelle et reproductive de la femme, la violence obstétricale est l’articulation de deux types de violence : celle liée à la mise en place de protocoles médicaux institutionnalisés et celle de genre. L'étude a révélé un consensus international pour définir la violence obstétricale comme une violence de genre, dans un contexte institutionnel de surmédicalisation.
Le concept de “violences obstétricales” fait polémique. L’absence de vision partagée a contribué à brouiller le débat, très médiatisé depuis l’été 2017. Pour certains, à partir du moment où une femme se sent victime de violence, cette violence est avérée et doit être reconnue. De là il n’y a qu’un pas - franchi par des soignants sur la défensive - pour dire que la violence est totalement subjective et sans fondement, ne nécessitant donc pas de remettre en cause des pratiques. Pour d’autres, ce sont les actes médicaux eux-mêmes qui seraient porteurs de violence, parce qu’ils iraient à l’encontre de la physiologie féminine.
Manifestations et exemples de violence obstétricale
La maltraitance en obstétrique peut s’exercer durant un parcours d’assistance médicale à la procréation, la grossesse (y compris IVG), l’accouchement et le post-partum, dans des consultations en cabinet libéral ou en établissement de santé.
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La violence obstétricale peut prendre diverses formes, allant des remarques désobligeantes aux actes médicaux non consentis. Voici quelques exemples concrets :
- Manque d'information et de consentement : Ne pas informer la patiente de manière loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins proposés, ou ne pas recueillir son consentement libre et éclairé avant de pratiquer un acte médical. L'article L. 1111-4 du code de la santé publique prévoit que "Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé." Ce même article, en son alinéa 4, précise également qu’"aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment."
- Non-respect de l'intimité et de la dignité : Réaliser un examen clinique sans respecter l'intimité et la dignité de la patiente, par exemple en ne sollicitant pas son accord pour un palper mammaire ou un toucher rectal, ou en ne l'informant pas des motifs de tels examens. L’article R. 4127-2 du code de la santé publique rappelle que : "le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité."
- Actes ou paroles déplacés : Tenir des propos à connotation sexuelle ou humiliants lors d'un examen gynécologique, ou réaliser des gestes brutaux ou non justifiés médicalement. Dire à sa patiente, en réalisant une échographie endovaginale, "ma petite chérie" consiste à donner une connotation sexuelle à l’acte (Chambre disciplinaire nationale du 13 janvier 2017, n° 12752, 3 mois d’interdiction d’exercer de la médecine, dont un avec sursis).
- Pratiques non fondées sur des preuves : Effectuer des interventions médicales de manière systématique et sans justification médicale, comme l'épisiotomie ou le déclenchement artificiel du travail.
- Négligence ou refus de prise en compte de la douleur : Ignorer ou minimiser la douleur exprimée par la patiente, ou ne pas proposer de solutions pour la soulager.
Cadre légal et déontologique
Le comportement des professionnels de santé est encadré par le code de déontologie médicale et le code pénal. Les manquements à ces codes peuvent faire l'objet de plaintes disciplinaires et/ou pénales. Les manquements au code de déontologie sont, contrairement aux infractions pénales, imprescriptibles.
L’article R. 4127-35 du code de la santé publique prévoit que : "Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Il pourra se faire aider de tout schéma ou planche anatomique." Naturellement, cette information devra être adaptée à chaque patiente et le professionnel de santé devra vérifier la bonne compréhension de l’information délivrée.
L’article R. 4127-2 du code de la santé publique rappelle que : "le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité."
Conséquences des violences obstétricales
Les conséquences des violences obstétricales sont encore mal documentées. Il est cependant clair que, dans les cas les plus graves, les violences obstétricales sont l’une des causes du syndrome de stress post-traumatique après un accouchement. Ce stress post-traumatique peut avoir des conséquences dramatiques : renoncement aux soins, vie sexuelle en berne, peur ou refus de grossesses ultérieures, remise en cause de l’idéal familial, sentiment de culpabilité, perte d’estime et de confiance en soi, etc. comme le souligne la méta-analyse de Fenech et Thomson parue dans le journal Midwifery en 2014 .
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Son expérience dans l’accompagnement des femmes ayant subi des violences lors de consultations ou d’un séjour hospitalier a conduit le Ciane à une vision différente de la maltraitance, qui doit à notre sens être considérée comme une perturbation de la relation de soins comprise dans sa globalité. Le manque d’explications, la non recherche du consentement, l’absence de prise en compte de la douleur, la brutalité des gestes etc.
Le rôle des sages-femmes
Pour le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes, ce sujet essentiel doit impérativement être étudié. Au cours des derniers mois, les témoignages de femmes sur le vécu de leur grossesse ou de leur accouchement se sont multipliés, faisant émerger le sujet des « violences obstétricales ». Aussi, le rapport annoncé par Marlène Schiappa sur ce thème apparaît comme une nécessité, auquel doivent être associés les usagers et tous les professionnels de la naissance au premier rang desquels les sages-femmes, qui pratiquent plus de la moitié des accouchements en France.
Pour le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes, la problématique des violences obstétricales est directement liée à la place accordée aux patientes, au temps qui leur est prodigué et à la qualité du dialogue entre celles-ci et les soignants. La majorité des professionnels concernés a à cœur d’offrir aux femmes un accompagnement de qualité. Toutefois, les conditions dans lesquelles ils exercent et l’organisation actuelle dans les maternités (sous-effectif, surcharge dans les salles de travail…) ne sont pas sans conséquence sur la qualité de cette prise en charge. Ainsi, dans les pays où les patientes peuvent bénéficier de l’accompagnement de sages-femmes dans de bonnes conditions, le nombre d’interventions (épisiotomies, extractions instrumentales) diminue et la satisfaction des femmes est plus élevée .
Libération de la parole et actions entreprises
Les femmes ne se censurent plus et, mieux, leurs paroles ont une résonance au-delà de la sphère des associations de périnatalité, même si ce domaine présente une spécificité : l’obstétrique et la gynécologie sont les seules spécialités médicales concernant uniquement les femmes. Du suivi gynécologique à l’accouchement et ses suites, la sexualité d’une femme est engagée dans les soins. Cette libération de la parole, qui peut être mal vécue par les professionnels, est pourtant une chance.
Le 20 juillet 2017, Marlène Schiappa, la Secrétaire d’Etat chargée de l’égalité entre les femmes et les hommes, a annoncé avoir demandé un rapport sur les violences obstétricales au Haut conseil à l’égalité (HCE) entre les hommes et les femmes.
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Le Ciane demande à être reçu au ministère de la santé et par le secrétariat d’Etat chargé de l’Egalité entre les femmes et les hommes pour entamer le dialogue sur ces questions.
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