Introduction
La transmission du VIH de la mère à l'enfant (TME) est une préoccupation majeure de santé publique. Heureusement, les progrès de la médecine ont permis de réduire considérablement ce risque grâce à la prévention de la TME (PTME) via l'administration d'antirétroviraux (ARV). Cet article explore les risques associés à la TME, les méthodes de prévention disponibles, et les préoccupations concernant l'exposition du fœtus et du nourrisson aux ARV.
La transmission mère-enfant (TME) du VIH
La TME est la seule cause possible d'infection des enfants par le VIH. Elle peut se produire à trois moments clés :
- Pendant la grossesse
- Pendant l'accouchement
- Pendant l'allaitement maternel
En l'absence d'intervention, la TME concerne 15 à 30 % des grossesses.
Prévention de la TME (PTME)
La PTME repose principalement sur l'administration d'antirétroviraux (ARV) à la mère pendant la grossesse et l'accouchement, ainsi qu'à l'enfant pendant les premières semaines de vie. L'efficacité de cette approche a été démontrée dès 1994.
Dans les pays industrialisés, la PTME a rendu le risque de TME quasiment nul. En France métropolitaine, ce risque n'est plus que de 0,3 %, contre 15 à 20 % en l'absence de traitement. Au niveau mondial, des efforts sont encore nécessaires, notamment pour diminuer la TME via l'allaitement.
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Selon le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (Onusida), depuis 2010, la PTME a déjà contribué à diminuer de 52 % les nouvelles infections à VIH chez les enfants.
Risques liés aux antirétroviraux (ARV)
Comme tous les médicaments, les ARV peuvent induire des effets secondaires. La plupart des ARV (à l'exception de l'enfuvirtide) traversent la barrière placentaire et peuvent ainsi atteindre le fœtus. De plus, ces médicaments se retrouvent également dans le lait maternel.
Effets indésirables potentiels
La question de la tolérance de l'enfant aux ARV administrés durant la grossesse s'est posée dès le début des années 1990, avec les premiers essais cliniques avec la zidovudine (AZT).
Selon le Pr Stéphane Blanche, chef du Service d’immuno-hématologie et rhumatologie pédiatriques à l’hôpital Necker-Enfants malades, « les données et l’expérience clinique accumulées jusqu’ici montrent que dans l’immense majorité des cas, la santé des enfants ‘exposés-non infectés’ ne pose pas de souci ».
Cependant, il est important de rester prudent, car certains résultats indiquent de possibles effets néfastes pour l'enfant, lors de la gestation, ou à court ou long terme après la naissance.
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Risque de malformations
Des interrogations persistent concernant le risque de malformations chez le fœtus. En 2018, une alerte sérieuse a été émise concernant le dolutégravir, un ARV, et un risque potentiellement accru de non-fermeture du tube neural chez les nouveau-nés. Cette alerte a même amené la Food and Drug Administration (FDA) à émettre une alerte de sécurité. Cependant, la mise à jour des résultats de l’étude TSEPAMO, présentés lors la conférence AIDS 2020, a montré qu’en fait le taux de non-fermeture du tube neural n’est finalement pas significativement plus élevé chez les femmes sous dolutegravir.
Effets à court terme
Une méta-analyse anglo-saxonne de 2017 a mis en évidence que le risque de mortalité néonatale lors des 14 jours suivant la naissance est 5,6 fois plus élevé chez les enfants exposés in utéro à une trithérapie avec ténofovir (TDF) versus une trithérapie avec zidovudine (ZDV).
Risques à long terme
Il existe encore très peu de données concernant les éventuels risques à long terme, non cliniquement décelables à la naissance, et pouvant apparaître plus tard dans la vie.
L’étude américaine SMARTT publiée en janvier 2020 a montré que les enfants exposés in utero à l’efavirenz ont 2 fois plus de risque de microcéphalie (périmètre crânien plus petit que la normale), par rapport à ceux exposés à d’autres ARV. Or un périmètre crânien plus petit augmente le risque de retard cognitif et difficultés neurologiques.
D’autres travaux publiés en 2019 ont révélé un risque de cancer 2 fois plus élevé que prévu chez les enfants exposés à la didanosine (Videx®) in utero entre 1990 et 2014.
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D’autres études ont montré que des enfants exposés à l’AZT présentent transitoirement des marqueurs biologiques reflétant une toxicité au niveau de la mitochondrie. D’autres ont décrit des dysfonctions myocardiques chez des enfants et des adolescents exposés à ce même ARV.
Nécessité d'études à long terme
Des études à long terme sur les toxicités potentielles liées aux ARV sont nécessaires, en particulier à mesure qu’arrivent de nouveaux ARV pour les femmes enceintes.
Il est très difficile de suivre régulièrement et longtemps des enfants qui vont en apparence bien, et d’analyser leurs données, sachant qu’un trouble qui survient par exemple à l’âge adulte peut être lié à divers facteurs. Selon le pédiatre, une solution ici serait de pouvoir accéder aux bases de données de l’Assurance maladie, qui répertorient les évènements de santé des enfants (fractures osseuses, cancers…) ainsi que le statut séropositif ou non de leur mères et les médicaments pris lors de la grossesse, afin de croiser ces données.
Dépistage et traitement pendant la grossesse
Il est donc important de faire un test de dépistage du VIH lors de la grossesse, afin de bénéficier d’un traitement en cas de résultat positif et ainsi réduire le risque de transmission à son bébé. En Belgique ce test est réalisé lors du suivi de votre grossesse.
Des médicaments anti-VIH (Anti Rétro Viraux - ARV) seront donnés à la maman durant toute la grossesse et pendant l’accouchement pour réduire le risque de transmission au bébé. Le choix de l’accouchement par voie basse ou césarienne va dépendre de la charge virale.
Situation en France
En France, le taux de transmission du VIH-1 de la mère à l'enfant était de 17 % avant 1994, en l'absence de prophylaxie antirétrovirale disponible. Il est passé à 1,6 % entre 1997 et 2004, à l'ère des multithérapies puissantes et atteignait 0,4 % lorsque la charge virale proche de l'accouchement était inférieure à 50 cp/mL.
Trois facteurs de risque indépendants sont fortement liés à cette transmission "résiduelle" depuis 1997 :
- Le terme gestationnel à l'accouchement (risque 6 fois plus élevé pour les grands prématurés que pour les enfants nés à terme)
- La charge virale en fin de grossesse (augmentation surtout importante au-delà de 10 000 cp/mL)
- La durée des antirétroviraux pendant la grossesse (antepartum)
Pour les 10 % de femmes en échec virologique à l'accouchement (>10 000 cp/mL), une première consultation tardive en maternité et l'absence de perfusion per partum de zidovudine sont associés à un risque accru de transmission.
Dans la situation majoritaire des femmes accouchant à terme avec une charge virale bien contrôlée (<400 cp/mL), le seul facteur significativement associé au risque de transmission est la durée des antirétroviraux administrés pendant la grossesse, le taux diminuant de manière linéaire avec l'augmentation de cette durée.
Grossesse et infection à VIH
La grossesse n’aggrave pas l’évolution de l’infection par le VIH.
Ces traitements comportent des risques faibles mais réels d’effets indésirables pour la mère et son enfant, ce qui justifie une surveillance renforcée de la mère tout au long de la grossesse, ainsi que de son enfant pendant les premiers mois de vie.
Dans certains cas, il est parfois nécessaire de retarder la grossesse : maladie aiguë en cours (infection opportuniste ou autre), maladie chronique sévère surajoutée (cancer, problèmes de foie ou de rein, maladie cardiaque, etc.), ou lorsque le traitement contre le VIH ne suffit pas à faire baisser la quantité de virus dans le sang de manière suffisante.
Si la future mère n’est pas traitée mais doit commencer un traitement antirétroviral, le médecin choisit les médicaments antirétroviraux les plus compatibles avec une grossesse.
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