Introduction
L'augmentation du recours à la césarienne, souvent qualifiée d'« épidémie », et plus particulièrement les césariennes dites « non nécessaires », sont devenues des problèmes de santé publique depuis les années 1980. Si un taux de césariennes trop faible (inférieur à 10 %) est associé à une surmortalité maternelle et périnatale dans certaines régions, un taux trop élevé (supérieur à 15 %) augmente les risques de complications sans bénéfice pour la santé. Cet article examine la régulation de la pratique de la césarienne et ses effets sociaux, en se basant sur le contexte français.
Césarienne : un indicateur de disparités spatiales et sociales
Les disparités spatiales se doublent d’inégalités sociales marquées dans des pays à niveaux de revenus bas ou intermédiaires, où des taux de césariennes plus importants sont associés aux franges les plus aisées et urbanisées de la population. En France, le taux de césariennes se maintient à environ une naissance sur cinq depuis une vingtaine d'années, soit 21,4 % en 2021. Ce chiffre masque cependant des différences selon le statut public ou privé de l'hôpital, les régions et les maternités.
Régulation de la césarienne : enjeux et acteurs
Le recours à la césarienne fait l'objet d'une attention particulière et d'une volonté de régulation de la part de différents acteurs, tant en France qu'à l'international. Cette régulation se traduit par des tentatives d'encadrement et de standardisation des pratiques des établissements et des obstétriciens. Parallèlement, les sciences sociales analysent les déterminants socio-économiques de la césarienne, soulignant que les taux élevés résultent d'une combinaison de facteurs liés à l'offre et à la demande de soins.
Facteurs liés à l'offre de soins
- Extension de la médicalisation avec l'introduction de technologies.
- Organisation matérielle et temporelle avantageuse pour les praticiens.
- Incitations financières ou juridiques.
Facteurs liés à la demande de soins
- Stratégies d'évitement de l'accouchement par voie basse (mauvaise prise en charge, imprévisibilité, risques).
- Bénéfices esthétiques, économiques ou socio-culturels associés à l'opération.
La régulation de la césarienne en France : une étude de cas
Cet article, basé sur une recherche doctorale en sociologie, propose une illustration et des pistes de compréhension des modes de régulation du recours à la césarienne dans un service d'obstétrique hospitalier en France. Il documente les dispositifs qui gouvernent et "produisent" la pratique de la césarienne, en montrant comment les attitudes des parturientes font l'objet d'un travail de cadrage actif de la part des soignants pour correspondre aux pratiques obstétricales promues.
Méthodologie de l'étude
L'étude s'appuie sur des observations et des entretiens menés dans un centre hospitalier universitaire (CHU) français accueillant plus de 2 000 accouchements par an, dont près de 500 césariennes. Ce CHU capte différents publics de femmes, tant pour des grossesses pathologiques que pour des grossesses à bas risques. La prise de contact et la présentation du projet d'enquête ont été réalisées auprès du chef de service, qui a autorisé et organisé l'accès au service et aux différentes consultations. Des observations ont été effectuées lors de consultations pour grossesses pathologiques, ainsi que des entretiens avec des obstétriciens, une ancienne interne, une infirmière psychologue et une auxiliaire de puériculture. Des observations ont également été réalisées lors de cours de préparation à l'accouchement. Au total, 21 femmes ayant vécu une césarienne en urgence ou programmée ont été interrogées.
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Enjeux de la régulation de la césarienne
La maîtrise des taux de césariennes est un enjeu important en raison des conséquences d'une pratique excessive en termes de morbi-mortalité pour la mère et l'enfant, et de coûts supplémentaires pour les systèmes de santé. En France, cette régulation se traduit par une volonté de standardisation des pratiques, visant à réduire la "surutilisation" de la césarienne.
Acteurs de la régulation
- Instances scientifiques et sociétés savantes : La Haute Autorité de santé (HAS) et le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) émettent des recommandations basées sur la littérature existante.
- Tarification à l'acte : La tarification à l'acte instaurée en 2003 est présentée comme un moyen de cadrer les pratiques des établissements, avec une "surtarification" des accouchements par voie basse et une "sous-tarification" des césariennes en cas de taux jugés excessifs.
- Associations d'usagers : Des associations comme Césarine défendent l'expérience des usagers de la naissance et œuvrent à documenter les pratiques obstétricales.
La césarienne : entre nécessité médicale et choix éclairé
Les césariennes "non nécessaires" sont visées en raison de leur coût, de leur caractère controversé et de l'absence de justification médicale. Cependant, il est important de noter que l'accouchement en France est structurellement médicalisé, avec une forte proportion d'accouchements à l'hôpital et sous analgésie péridurale. Le recours à la césarienne semble balisé par des indications médicales, et les obstétriciens français seraient a priori moins enclins à accepter des césariennes sur demande maternelle que dans d'autres pays européens.
Régulation de la césarienne dans un service d'obstétrique
Dans l'hôpital étudié, le taux de césariennes fait l'objet d'un contrôle, encouragé par le chef du service de gynécologie-obstétrique, en accord avec les recommandations sanitaires récentes. Les sages-femmes sont formées aux différentes positions permettant une meilleure progression du travail et restent à l'écoute des futurs parents en prenant en compte leur projet de naissance. L'hospitalisation a lieu la veille de l'intervention, et les premiers soins de bébé sont réalisés auprès des parents afin de favoriser le lien mère-enfant. Après la naissance, la mère est surveillée pendant 2 heures en salle d'accouchement avant d'être conduite dans sa chambre.
Facteurs contribuant à l'augmentation des césariennes
Plusieurs facteurs contribuent à l'augmentation du nombre de césariennes :
- L'âge des parturientes augmente.
- La parité diminue.
- Les situations à risque (grossesses induites, diagnostic anténatal d'une anomalie, utérus cicatriciel) sont plus fréquentes.
- L'évolution des pratiques médicales basée sur le principe de précaution favorise cette pratique.
- La menace médico-légale pèse lourdement sur les obstétriciens.
Risques et bénéfices de la césarienne
Si les risques sont minimes en cas d'accouchement par voie basse et moyens en cas de césarienne programmée, ils sont maximaux en cas de césarienne en cours de travail. Les risques maternels (notamment placenta praevia, placenta accreta et rupture utérine) lors de grossesses ultérieures après une césarienne nécessitent une évaluation attentive. Après une césarienne, le risque de placenta praevia lors de la grossesse suivante est compris entre 1 % et 4 %, avec une augmentation linéaire par la suite.
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Mortalité et morbidité périnatales
Entre les années 1960 et 80, la variation du taux de mortalité périnatale est comparable entre les Etats Unis et l’hôpital national de Dublin. Dans la même équipe de Dublin, le taux de césariennes qui était de 8 % en 1989, s’est élevé à 17,5 % en 2000. A l’hôpital de la Conception à Marseille, le taux de césariennes a augmenté de 14 % à 25 % entre 1991 et 2004. Les taux de mortalité et de morbidité néonatales sont restés stables.
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