La vancomycine est un antibiotique glycopeptide tricyclique utilisé pour traiter diverses infections chez les patients de tous âges, y compris les enfants. Cet article traite des recommandations posologiques de la vancomycine en pédiatrie, en tenant compte des différentes voies d'administration, des indications, des populations spécifiques et des considérations de sécurité.
Indications de la vancomycine chez les patients pédiatriques
La vancomycine est indiquée pour le traitement des infections suivantes chez tous les groupes d'âge :
- Infections compliquées de la peau et des tissus mous (ICPTM)
- Infections des os et des articulations
- Pneumonies communautaires (PC)
- Pneumonies nosocomiales (PN), y compris les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM)
- Endocardites infectieuses
- Méningites bactériennes aiguës
- Bactériémies associées ou suspectées d'être associées à l'une des infections listées ci-dessus.
La vancomycine est également indiquée dans tous les groupes d'âge en prophylaxie péri-opératoire anti-bactérienne chez les patients présentant un risque élevé de développer une endocardite bactérienne lors d'interventions chirurgicales majeures.
De plus, la vancomycine est indiquée dans tous les groupes d'âge pour le traitement par voie intra-péritonéale de péritonite associée à une dialyse et pour le traitement des infections à Clostridium difficile (CDI).
Voies d'administration et posologie
La vancomycine peut être administrée par voie intraveineuse, intra-péritonéale ou orale, selon l'indication et l'état du patient.
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Administration intraveineuse
La vancomycine par voie intraveineuse est généralement administrée en perfusion intermittente. La dose initiale est à adapter au poids corporel total. Il est attendu que les adaptations des doses suivantes soient basées sur les concentrations sériques afin d'atteindre les concentrations thérapeutiques cibles. La fonction rénale doit être prise en considération pour les doses ultérieures et l'intervalle d'administration.
- Dose recommandée : 15 à 20 mg/kg de poids corporel toutes les 8 à 12 heures (ne pas dépasser 2 g par dose).
- Nouveau-nés : Pour établir le schéma d’administration chez les nouveau-nés, l'avis d'un médecin expérimenté dans la prise en charge des nouveau-nés devrait être requis. Une dose initiale de 15 mg/kg est recommandée avant l'induction anesthésique. En fonction de la durée de l'intervention chirurgicale, une deuxième dose de vancomycine peut être nécessaire.
- Durée du traitement : Des durées de traitement sont proposées, et des traitements d’antibiothérapie suppressive par voie orale de plus longue durée seraient à considérer pour des infections sur prothèses articulaires.
La vancomycine doit être administrée uniquement en perfusion intraveineuse lente d'une durée d'au moins une heure ou à une vitesse maximale de 10 mg/min (choisir la modalité la plus longue) et suffisamment diluée (au moins 100 mL par 500 mg ou au moins 200 mL par 1000 mg).
Administration intra-péritonéale
Pour le traitement intra-péritonéal d'une péritonite associée à une dialyse péritonéale (PDP) chez les enfants avec fonction rénale résiduelle, l'administration intermittente est indiquée uniquement quand les taux sériques de vancomycine peuvent être contrôlés de manière appropriée.
- Administration intermittente : La dose recommandée est de 15-30 mg/kg dans l’échange long, tous les 5-7 jours. Une autre option est une dose initiale de 30 mg/kg dans l’échange long, suivie de 15 mg/kg tous les 3-5 jours pendant l’échange long (l’administration de la deuxième dose devrait être basée sur les taux plasmatiques obtenus 2-4 jours après la dose initiale).
- Perfusion continue : Dose de charge de 1000 mg/L par litre de dialysat, suivie de 25 mg/L (après 3-6 heures de la dose de charge) dans tous les échanges.
Administration orale
La vancomycine est administrée par voie orale pour le traitement des infections à Clostridium difficile. L'administration intraveineuse de vancomycine n'est pas efficace pour cette indication.
- Dose recommandée : La dose de vancomycine recommandée est de 10 mg/kg par voie orale toutes les 6 heures pendant 10 jours. La dose journalière maximale ne devrait pas dépasser 2 g. La durée du traitement par vancomycine peut nécessiter d’être adaptée à l'évolution clinique du patient. Dès que possible, l'antibiotique suspecté d’être à l’origine de l’ICD doit être arrêté.
La recherche de Clostridium difficile ou de sa toxine n'est pas recommandée chez l'enfant âgé de moins 1 an en raison du taux élevé de colonisation asymptomatique, sauf en cas de diarrhée sévère avec des facteurs de risque de stase telle que la maladie de Hirschsprung, une atrésie anale opérée ou d'autres troubles sévères de la motilité. D'autres étiologies devraient toujours être recherchées et l'entérocolite à Clostridium difficile doit être documentée.
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La solution buvable de vancomycine doit être reconstituée avec de l’eau potable, puis peut être mélangée à de l’eau sucrée, du jus d’orange ou du sirop de fraise pour masquer le goût.
Populations spécifiques
Insuffisance rénale
Chez les patients adultes et pédiatriques avec insuffisance rénale, il convient de considérer d'administrer une dose initiale suivie d’une surveillance des taux plasmatiques résiduels de vancomycine, plutôt que de recourir à un schéma d’administration planifié, en particulier chez les patients avec insuffisance rénale sévère ou chez ceux qui bénéficient d’un traitement de substitution rénale (RRT), en raison de plusieurs facteurs variables qui peuvent affecter leurs taux de vancomycine. Chez les patients avec insuffisance rénale légère ou modérée, la dose initiale ne doit pas être diminuée. Chez les patients avec insuffisance rénale sévère, il est préférable de prolonger l'intervalle d'administration plutôt que d'administrer des doses journalières plus faibles.
La vancomycine est peu dialysable par hémodialyse intermittente. Chez les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine en dessous de 20 mL/min) ou chez ceux en traitement de substitution rénale, les temps d’administration et la quantité de vancomycine pour les doses ultérieures dépendent principalement de la modalité du RRT et il est attendu qu’ils soient basés sur les taux sériques résiduels de vancomycine et sur la fonction rénale résiduelle.
Pour les nouveau-nés et nourrissons âgés de moins de 1 an, l'avis d'un expert devrait être sollicité car la formule révisée de Schwartz ne peut pas leur être appliquée.
Insuffisance hépatique
Il n'est pas nécessaire d'adapter la dose chez les patients insuffisants hépatiques.
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Personnes âgées
La diminution naturelle de la filtration glomérulaire liée à l’âge peut entraîner une augmentation des concentrations sériques de vancomycine si la posologie n’est pas adaptée. Des doses d’entretien plus basses pourraient être requises en raison de la diminution de la fonction rénale liée à l'âge.
Femmes enceintes
Des doses significativement plus élevées peuvent être requises pour atteindre des concentrations sériques thérapeutiques chez les femmes enceintes. Le bénéfice thérapeutique élevé de cette molécule justifie que son utilisation puisse être envisagée si besoin au cours de la grossesse, quel qu'en soit le terme. Les données animales n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène, cependant les données cliniques sont encore insuffisantes. La vancomycine traverse le placenta et l'on ne peut pas exclure un risque potentiel d'ototoxicité et de néphrotoxicité chez l'embryon ou le nouveau-né. Par conséquent, la vancomycine ne doit être prescrite chez la femme enceinte qu'en cas de nécessité absolue et les concentrations sanguines doivent être surveillées attentivement afin de minimiser le risque de toxicité pour le fœtus.
Allaitement
VANCOMYCINE HIKMA est excrété dans le lait maternel humain et doit par conséquent n'être utilisé durant la période d'allaitement que si les autres antibiotiques se sont révélés défaillants.
Suivi thérapeutique
La fréquence du suivi thérapeutique des médicaments (Therapeutic Drug monitoring, TDM) doit être individualisée selon la situation clinique et la réponse au traitement, variant entre un prélèvement par jour qui pourrait être requis chez certains patients instables au plan hémodynamique à au moins une fois par semaine chez les patients stables répondant au traitement. Chez les patients à fonction rénale normale, il est attendu que la concentration sérique de vancomycine soit mesurée le deuxième jour de traitement, immédiatement avant la dose suivante. Chez les patients en hémodialyse intermittente, les taux de vancomycine devraient être généralement obtenus avant le début de la séance d'hémodialyse. Après administration orale, il est attendu que la surveillance des concentrations sériques de vancomycine soit effectuée chez les patients présentant des maladies inflammatoires intestinales.
Il est attendu que les taux sanguins thérapeutiques résiduels de vancomycine soient de 10-20 mg/L, dépendant du site de l'infection et de la sensibilité du pathogène. Des taux résiduels de 15-20 mg/L sont généralement recommandés par les laboratoires cliniques pour mieux couvrir les pathogènes classés comme sensibles avec CMI ≥1 mg/L. Des méthodes basées sur des modèles peuvent être utiles dans la prédiction des doses individuelles requises pour obtenir une ASC appropriée.
Contre-indications et précautions d'emploi
La vancomycine est contre-indiquée en cas d'hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients. Des réactions d'hypersensibilité sévères et parfois d’issue fatale peuvent survenir. En cas de réactions d'hypersensibilité, le traitement par vancomycine doit être arrêté immédiatement et les mesures d'urgence appropriées doivent être instaurées.
La vancomycine doit être utilisée avec précaution dans les situations suivantes :
- Patients traités par vancomycine sur une longue période ou avec d'autres médicaments qui peuvent causer une neutropénie ou une agranulocytose : le taux des leucocytes doit être contrôlé à intervalles réguliers.
- Patients présentant des réactions allergiques à la teicoplanine : des réactions d'hypersensibilité croisée, incluant des chocs anaphylactiques d'issue fatale, peuvent survenir.
- Patients avec antécédents de surdité ou de perte de l'audition : l'ototoxicité, qui peut être transitoire ou permanente, a été rapportée. Pour réduire le risque d'ototoxicité, les taux sanguins doivent être contrôlés régulièrement et un contrôle régulier de la fonction auditive est recommandé. Les personnes âgées sont particulièrement exposées aux lésions auditives.
- Patients insuffisants rénaux, incluant les patients anuriques : le risque de développer des effets toxiques est beaucoup plus élevé en présence de concentrations sanguines élevées et prolongées. Un contrôle régulier des taux sanguins de vancomycine est indiqué en cas de traitement à doses élevées et d’utilisation prolongée, en particulier chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal ou une altération de l’audition, ainsi qu’en cas d’administration concomitante de substances néphrotoxiques ou ototoxiques, respectivement.
- Nouveau-nés prématurés et jeunes nourrissons : la vancomycine doit être utilisée avec une prudence particulière à cause de leur immaturité rénale et de l’augmentation possible des concentrations sériques de vancomycine. Les concentrations sanguines de vancomycine doivent par conséquent faire l’objet d’un suivi minutieux chez ces enfants.
- Patients atteints de maladies inflammatoires de la muqueuse intestinale ou de colite pseudomembraneuse due à Clostridium difficile : l'absorption peut être augmentée et ces patients sont à risque de présenter des effets indésirables, surtout en cas d'insuffisance rénale concomitante.
Interactions médicamenteuses
L’administration concomitante ou séquentielle de vancomycine et d’autres médicaments potentiellement ototoxiques ou néphrotoxiques peut accroître l’ototoxicité ou la néphrotoxicité. Les médicaments néphrotoxiques peuvent être des produits de contraste iodés, des aminosides, des organoplatines, l’association d’antibactériens pipéracilline/tazobactam, du méthotrexate à doses élevées, et certains médicaments antirétroviraux comme la pentamidine, le foscarnet, l’aciclovir, le ganciclovir, le famciclovir, le valaciclovir, le valganciclovir, la ciclosporine, ou le tacrolimus. Les médicaments ototoxiques peuvent être des aminosides, des organoplatines, certains diurétiques. Une surveillance étroite du patient est nécessaire, particulièrement en cas d’administration concomitante d’aminosides.
Il a été signalé que l’incidence des effets indésirables éventuels (par exemple hypotension, érubescence de la peau, érythème, urticaire, dépression myocardique ou prurit) augmentait lorsque la vancomycine était administrée conjointement à des anesthésiques. L’administration concomitante de vancomycine et de warfarine peut augmenter les effets de ces anticoagulants.
Les médicaments inhibant la motilité gastro-intestinale doivent être évités et l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons devrait être réévaluée lors d'une administration orale de vancomycine.
Effets indésirables
Les effets indésirables les plus fréquents sont la phlébite, les réactions pseudo-allergiques et une éruption érythémateuse brusque de la partie supérieure du corps (« syndrome du cou rouge ») en relation avec des perfusions intraveineuses de vancomycine trop rapides. Des réactions cutanées sévères (SCAR), y compris le syndrome de Stevens-Johnson (SJS), une nécrolyse épidermique toxique (NET), une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS) et une pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) ont été rapportés en association avec un traitement par la vancomycine.
D'autres effets indésirables possibles incluent :
- Neutropénie réversible, agranulocytose, éosinophilie, thrombocytopénie, pancytopénie
- Vertiges, acouphènes, étourdissements
- Arrêt cardiaque, baisse de la tension artérielle, vascularite
- Nausées, entérocolite pseudomembraneuse, vomissements, diarrhée
- Réactions liées à la perfusion (hypotension, éruptions érythémateuses brusques, érythème, urticaire et prurit)
- Douleur et thrombophlébite au site d'administration
- Néphrotoxicité
- Affections oculaires (vasculites rétiniennes occlusives hémorragiques)
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