La césarienne est une intervention chirurgicale courante permettant la naissance d'un bébé lorsque l'accouchement par les voies naturelles n'est pas possible. En France, elle concerne environ 20% des naissances, soit 1 accouchement sur 5. Cet article vise à informer sur le déroulement de la césarienne et ses suites, tout en soulignant que cette information ne remplace pas un avis médical.
Déroulement de la césarienne
La césarienne se déroule au bloc opératoire, comme toute intervention chirurgicale. Une équipe composée du gynécologue, d’un médecin anesthésiste, d’une infirmière anesthésiste (IADE), d’une infirmière de bloc opératoire (IBODE), de la sage-femme, entre autres, entoure la future maman. La présence du pédiatre n’est pas systématique et dépend de l’organisation de chaque maternité. Que la césarienne soit programmée ou réalisée en urgence, la femme enceinte est installée dans une salle d’opération. Certaines maternités acceptent, lorsque les conditions s'y prêtent, que le co-parent (ou accompagnant) soit présent à ses côtés. Si cela est possible, il sera alors préparé et habillé en tenue adaptée.
Préparation à l'intervention
Dans un premier temps, la peau de l’abdomen est nettoyée avec un produit antiseptique, en allant du bas des cuisses jusqu'au niveau de la poitrine, en insistant sur le nombril. Une sonde urinaire est ensuite posée afin de vider la vessie en continu. Une perfusion est mise en place au niveau de la main ou du bras, ainsi qu'un tensiomètre pour surveiller la tension artérielle, et des électrodes pour surveiller le cœur.
Anesthésie
La césarienne peut être réalisée sous analgésie péridurale, rachi-anesthésie ou, plus rarement, sous anesthésie générale. Le plus souvent, la césarienne est réalisée sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie), ce qui signifie que seul le bas du corps est anesthésié, permettant à la patiente d’être consciente au moment de la naissance. L’anesthésie générale n’est qu’exceptionnellement nécessaire. Toutes les femmes enceintes ont une consultation obligatoire avec l’anesthésiste au 8e mois de grossesse, même si l’accouchement n’est pas prévu avec péridurale ou par césarienne. Le produit anesthésique est injecté entre deux vertèbres lombaires, mais au niveau du canal rachidien (et pas de l’espace péridural). La péridurale peut aussi être utilisée pour les césariennes en cours de travail, lorsque celle-ci fait toujours effet.
Incision
L’ouverture de l’abdomen se fait par une incision horizontale le plus souvent, juste au-dessus du pubis. Cette technique assure plus de solidité. Parfois, une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières. Autrefois, on réalisait une incision médiane sous ombilicale verticale sur la peau et sur l’utérus. Aujourd’hui, la peau et l’utérus sont en général incisés de façon transversale (incision dite de Pfannenstiel). De nombreuses mamans redoutent d’avoir une trop grande cicatrice. C’est compréhensible. Mais si l’incision est trop étroite, l’extraction de l’enfant peut être plus difficile. Ce qui compte, c’est de couper la peau au bon endroit. La largeur classique conseillée est de 12 à 14 cm. L’incision est réalisée à 2-3 cm au dessus du pubis. L’avantage ? Après avoir incisé la peau, l’obstétricien coupe la graisse puis l’aponévrose (tissu qui enveloppe les muscles). La technique de la césarienne a évolué ces dernières années sous l’influence des professeurs Joël-Cohen et Michael Stark. La graisse puis les muscles sont écartés aux doigts. La cavité abdominale contient différents organes comme l'estomac, le côlon ou la vessie. Cette méthode est plus rapide. Il faut compter entre 1 et 3 minutes pour atteindre la cavité péritonéale lors d’une première césarienne.
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Extraction du bébé
Le médecin accède ensuite à l’utérus. L’hystérotomie est réalisée au niveau du segment inférieur à l’endroit où les tissus sont les plus fins. C’est une zone qui saigne peu en l’absence de pathologie surajoutée. De plus, la cicatrice utérine est plus solide qu’une suture du corps de l’uterus lors de la grossesse suivante. Un prochain accouchement par les voies naturelles est ainsi possible. Une fois que l’utérus est incisé, le gynécologue élargit l’incision aux doigts et rompt la poche des eaux. Il extrait enfin l’enfant par la tête ou par les pieds en fonction de la présentation.
Après que l’obstétricien a coupé le cordon ombilical, le bébé est confié à la sage-femme ou au pédiatre qui le présente à la mère. Il le confie alors à la sage-femme, qui va l’amener au pédiatre pour qu’il l’examine tout de suite et s’assure que ses fonctions vitales sont normales. Le bébé est posé en peau à peau avec la maman pendant quelques minutes. Durant ces 2 heures, il sera parfois possible, selon la structure et l’équipe médicale, de faire du « peau à peau » avec votre bébé et de réaliser une première mise au sein. En effet, l’allaitement est tout à fait possible après une césarienne.
Finalisation de l'intervention
Pendant que votre bébé reçoit ses premiers soins, le gynécologue délivrera le placenta et refermera votre utérus et la paroi de votre ventre. Après la naissance, l’obstétricien retire le placenta. C’est la délivrance. Puis, il vérifie que la cavité utérine est bien vide. L’utérus est ensuite refermé. Le chirurgien peut décider de l’extérioriser pour le suturer plus facilement ou bien le laisser dans la cavité abdominale. En règle générale, le péritoine viscéral qui recouvre l’utérus et la vessie n'est pas refermé. L’aponévrose est refermée. La peau de votre ventre est, quant à elle, suturée selon les praticiens, au fil résorbable ou non, ou avec des agrafes. Les différentes épaisseurs sont suturées une à une, ce qui est assez long (entre 30 et 45 minutes). L’intervention dure environ une heure.
Juste après l’intervention, la patiente est surveillée en salle de réveil ou en salle de naissance avant de retourner dans sa chambre. La présence ou non du futur papa est à discuter avec le gynécologue ; sa présence est rarement acceptée lors d’une césarienne en urgence.
Suites de la césarienne
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La césarienne sera toujours programmée au terme de la grossesse, à partir de 39 semaines d’aménorrhée, pour éviter les risques liés à la prématurité et en particulier les problèmes d’adaptation respiratoire. Dans ce cas, il peut arriver que la césarienne soit réalisée avant le terme de la grossesse. Si une césarienne a été programmée, la patiente sera probablement hospitalisée la veille de l’opération.
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Suites immédiates
Les premières 24 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des médicaments antalgiques car les douleurs peuvent être soulagées. Le premier lever, après quelques heures est parfois difficile. Mais le personnel saura vous indiquer les bons gestes pour ne pas solliciter les muscles abdominaux.
Après un accouchement (que ce soit par voie basse ou par césarienne), le délai avant la reprise des rapports sexuels est une question très personnelle.
Complications possibles
La césarienne est une intervention courante qui est de plus en plus sûre. C’est la complication la plus redoutée lors d’un accouchement. C’est pourquoi les pertes de sang sont surveillées et quantifiées pendant et après l’intervention. Dans le cas exceptionnel d’hémorragie provenant de l’utérus pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire.
Que ce soit une infection urinaire, suite à la pose de la sonde, ou de la cicatrice qui pourrait entraîner un abcès de celle-ci, la prévention est de rigueur et la surveillance durant le post-partum est là pour les dépister et les traiter si nécessaire. Comme après toute intervention chirurgicale, un faible risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire peut exister dans les jours suivants.
Des nausées et/ou vomissements, qui peuvent survenir dans les 24 heures suivant l’opération, des douleurs au niveau de la cicatrice et des contractions utérines sont également possibles. Les contractions utérines sont également présentes lors d’un accouchement par voie basse, mais qui peuvent être plus sensibles après une césarienne.
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Suites à long terme
Une perte ou un changement de sensibilité autour de la cicatrice peut perdurer quelques mois. Toutefois, il est possible de masser la cicatrice pour la rendre plus souple. N’hésitez pas à en parler à votre sage-femme ou gynécologue.
Le fait d’avoir eu une césarienne peut entraîner des complications pour les grossesses ultérieures telles qu’une rupture utérine (déchirure de la cicatrice sur l’utérus) ou une anomalie d’insertion du placenta. Celui-ci pourra s’insérer sur ou à proximité du col (placenta prævia) ou s’attacher de façon anormale au muscle de l’utérus (placenta accreta).
Une femme sur 2 ayant eu une césarienne aura de nouveau une césarienne. Après 2 césariennes, le mode d’accouchement sera discuté selon les équipes et la situation médicale. Il n’existe pas de nombre précis maximum de césarienne, mais 3 césariennes sont déjà beaucoup.
Allaitement
Oui, l’allaitement est possible après une césarienne même si sa mise en place peut nécessiter une adaptation et de l’aide. La montée de lait peut être retardée mais ce n’est pas systématique. Un contact peau à peau précoce peut la favoriser.
Aspects psychologiques
Certaines femmes peuvent avoir un mauvais vécu de leur césarienne, notamment si elle n’était pas programmée. De retour à la maison, le soutien de votre partenaire et de votre entourage (famille, amis…etc.) est primordial.
Césarienne à la demande
Certaines femmes émettent le souhait d’accoucher par césarienne. Demander une césarienne ne constitue pas en soi une indication : le médecin est en droit de la refuser, s’il n’y a pas de raisons médicales associées. Il est important de comprendre pourquoi la future maman souhaite ne pas accoucher par voie basse (peur de l’accouchement par les voies naturelles ? crainte de la douleur ? expérience précédente traumatisante ?).
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