Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution aux couples confrontés à des problèmes d’infertilité. En France, près d’un couple sur six rencontre des difficultés pour concevoir naturellement, ce qui explique le recours croissant aux techniques de procréation assistée. Depuis les années 1980, la FIV a évolué avec des avancées technologiques permettant d’optimiser les chances de succès.
Qu'est-ce que la Fécondation In Vitro (FIV) ?
La technique de la fécondation in vitro (FIV) consiste à provoquer la fécondation d’un ovocyte par un spermatozoïde en laboratoire. L’objectif est de créer un embryon viable qui sera ensuite transféré dans la cavité utérine pour permettre l’implantation et le développement d’une grossesse. La FIV est une procédure versatile où les ovules employés peuvent provenir de la patiente ou d’une donneuse. De la même manière, le sperme peut provenir du partenaire ou d’un donateur de sperme. La technique a rendu possible la gestation chez des femmes sans partenaire ou avec un partenaire du même sexe (ROPA).
Indications de la FIV
La FIV est indiquée dans diverses situations d'infertilité, notamment :
- Infertilité masculine : en cas d’altération de la qualité du sperme (faible motilité, mauvaise morphologie des spermatozoïdes, faible concentration). L'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde) a permis de résoudre les cas d’infertilité quand le nombre ou la qualité des spermatozoïdes ne permet pas à la fertilité masculine de s’exprimer.
- Facteur tubaire: L'ovocyte, après sa maturation naturelle, est extrait par ponction ovarienne juste avant l'ovulation naturelle.
- Facteur cervical.
- Infertilité d'origine inconnue.
- Échec des inséminations précédentes.
Les Étapes Clés de la FIV
Un cycle de traitement de l’infertilité par FIV implique un enchaînement très précis d’actes cliniques et biologiques, incluant:
1. Stimulation Ovarienne
Cette phase vise à stimuler les ovaires pour produire plusieurs ovocytes matures par injections hormonales quotidiennes (10 à 12 jours). La stimulation commence normalement le troisième jour du cycle menstruel. Il existe différents protocoles (longs et courts) mais ils visent tous à stimuler la production d'ovocytes. Cette phase dure généralement environ 10 jours et nécessite environ trois contrôles échographiques. Le protocole à utiliser est personnalisé en fonction de l'évaluation du gynécologue.
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2. Ponction Folliculaire
Une fois les ovocytes arrivés à maturité, une ponction folliculaire est programmée. Sous anesthésie locale ou générale, une aiguille est introduite à travers la paroi vaginale, guidée par échographie, pour aspirer les ovocytes contenus dans les follicules. Les liquides folliculaires ponctionnés par le chirurgien sont transmis au laboratoire. Le nombre et l’aspect des follicules sont évalués en vue de leur mise en fécondation. La ponction ovarienne est effectuée par voie vaginale avec une petite quantité de sédatif.
3. Préparation du Sperme
Le sperme est recueilli au laboratoire par masturbation le jour de la ponction, il est analysé et préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles, c’est à dire les plus fécondants. Lorsqu'il s'agit d'un prélèvement “frais”, les spermatozoïdes du conjoint sont recueillis le matin de la ponction au laboratoire de FIV dans une salle dédiée. Dans le cas où le sperme a été congelé (sperme de donneur ou sperme du conjoint congelé pour raisons médicales, absence…) la décongélation se fait quand nous sommes sûrs d'avoir obtenu des ovocytes matures. Les spermatozoïdes vont être filtrés plusieurs fois de façon à simuler le passage vers l’utérus puis les trompes. Ceci permet de les activer et de ne récupérer que ceux qui ont les plus grandes capacités fécondantes.
4. Fécondation
Les ovocytes recueillis sont ensuite mis en contact avec les spermatozoïdes en laboratoire. La fécondation peut se faire de manière conventionnelle ou via une injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI), où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte. Le résultat de la fécondation (premier jour de vie embryonnaire) pourra être observé approximativement 18 heures après.
5. Culture Embryonnaire
Après leur fécondation, les embryons démarrent leur développement dans des couveuses avec un milieu de culture qui leur apporte tout ce qui est nécessaire pour leur développement. Leur croissance est évaluée de manière périodique car chez les êtres humains, tous les embryons n’atteignent pas le stade de blastocyte. Il faut tenir compte que tous les ovocytes fécondés n’évolueront pas en embryons viables. Les embryons vont passer plusieurs jours dans les incubateurs à 37°C dans des conditions les plus proches possible du naturel. Le premier jour qui suit la ponction (J1), le biologiste appelle le couple pour leur expliquer combien d’ovocytes ont été récupérés, parmi eux combien étaient matures et ensuite combien ont été fécondés.
6. Transfert Embryonnaire
Finalement, le ou les embryons de meilleure qualité sont sélectionnés pour être transférés dans l’utérus. À l’aide d’un cathéter fin, l’embryon est déposé délicatement dans la cavité utérine. Le transfert d'embryon sera effectué 3 à 5 jours après la ponction folliculaire. Le transfert embryonnaire consiste à déposer les embryons dans l'utérus au moyen d'une canule très fine introduite par le col de l'utérus. Il n'est pas douloureux et est généralement effectué trois jours après le prélèvement des ovocytes. Le jour du transfert d'embryon est l'un des jours les plus chargés en émotion pendant le traitement de procréation médicalement assistée. Le choix du meilleur moment pour le transfert d'embryons dépend en grande partie de l'évolution des embryons en laboratoire. Dans une grossesse naturelle, l'embryon s'implante dans l'utérus aux jours 5-6 du développement, le jour 0 étant le jour de la fécondation de l'ovocyte avec le spermatozoïde qui coïncide avec le jour de la ponction et du prélèvement de l'échantillon de sperme.
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7. Congélation Embryonnaire (Vitrification)
Les embryons surnuméraires de bonne qualité peuvent être congelés pour des tentatives futures. La vitrification des embryons est une technique de congélation ultrarapide autorisée en France depuis juillet 2011. Le grand bénéfice de cette réimplantation d’embryons congelés réside dans le fait qu’elle ne compte pas pour une tentative. Les embryons qui n’ont pas été transférés et que nous souhaitons garder, après leur vitrification, sont conservés. Après leur identification, ils sont placés exclusivement dans les réservoirs cryogéniques de nos laboratoires. Pour une sécurité totale, cet emplacement n’est pas partagé avec d’autres échantillons, ni avec d’autres patients, afin de les protéger d’une éventuelle contamination croisée ou d’altérations.
8. Test de Grossesse
14 jours après l'insémination, un test sanguin appelé B-HCG (bêta) est effectué pour déterminer la grossesse. Après un test de grossesse positif, on réalisera une échographie, dans les deux semaines environ.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de la FIV :
- L’âge de la femme : L’âge de la femme est un facteur déterminant dans le succès de la FIV, car la fertilité diminue avec l'âge.
- La qualité du sperme : La santé et la mobilité des spermatozoïdes jouent un rôle crucial et est évaluée lors d’un spermogramme.
- Mode de vie : Un mode de vie sain, incluant une alimentation équilibrée, une activité physique régulière et l’absence de tabagisme, peut améliorer les résultats de la FIV.
- Diagnostic Personnalisé: Le diagnostic, l’accompagnement personnalisé et la coordination de l’équipe médicale sont les clés de la réussite du processus. A l’Instituto Bernabeu, l’étude de fertilité est réalisée de façon personnalisée dans le but d’individualiser le traitement et optimiser ainsi son résultat.
Risques et Effets Secondaires
Bien que la FIV soit une technique éprouvée, elle n'est pas sans risques :
- Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) : Le SHO est une réponse excessive aux médicaments de stimulation hormonale, entraînant une augmentation du volume des ovaires et une accumulation de liquide dans l’abdomen. Les symptômes incluent des douleurs abdominales, des nausées, des ballonnements et, dans les cas sévères, des complications nécessitant une hospitalisation.
- Grossesses multiples : Le transfert de plusieurs embryons augmente le risque de grossesses multiples (jumeaux, triplés), ce qui peut entraîner des complications obstétricales. En 2019, 60 % des transferts ont été faits avec un seul embryon, le taux d’accouchements global est resté inchangé et le taux de naissances multiples a été divisé par deux.
- Complications liées à la ponction : Bien que rare, la ponction peut entraîner des saignements, des infections ou des lésions des organes environnants.
La FIV Douce (SOFT-FIV)
La FIV douce présente une alternative à la stimulation ovarienne conventionnelle. Le but est limiter le nombre d’ovules à obtenir et, de cette manière, réduire la charge du traitement chez la patiente et sans compromettre les options accumulées de gestation. Le SOFT-FIV précise beaucoup moins de médication et -contrairement à la stimulation classique-, presque toute elle n’est pas injectable. Le SOFT-FIV naît de l’inquiétude pour offrir des protocoles plus simples et sûrs.
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Impact sur la Santé des Enfants Conçus par FIV
De nombreuses études ont été menées chez les enfants conçus par fécondation in vitro (FIV), s’intéressant à la survenue de différentes altérations de leur santé. Il en ressort que si les enfants peuvent être parfois atteints de troubles de la santé, sans qu’un type particulier prédomine, leur incidence est néanmoins relativement modérée et pas beaucoup plus importante que chez les enfants conçus naturellement. Les altérations observées chez les enfants ne sont pas forcément imputables à la FIV dans la mesure où les couples infertiles peuvent être plus à risque de transmettre à leurs enfants des facteurs responsables de perturbations de santé. Les mécanismes impliqués dans la survenue des altérations observées sont mal connus.
Une croissance staturo-pondérale légèrement plus faible a parfois été observée au cours des premiers mois chez les enfants conçus par FIV par rapport à ceux conçus naturellement ; la différence s’estompe néanmoins par la suite ou à l’adolescence. Les résultats de plusieurs études suggèrent que les enfants et jeunes adultes nés de FIV ou d’ICSI ont un risque modéré d’hypertension artérielle et une fonction endothéliale vasculaire altérée. La conception par FIV ou ICSI ne semble pas avoir d’effet délétère sur le développement neurologique et cognitif des enfants.
Il est important de noter que l'Agence de la biomédecine (ABM) en France a pour mission d’évaluer les conséquences éventuelles de l’assistance médicale à la procréation (AMP) sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus.
Recherche sur l'Embryon et FIV
La recherche sur l’embryon humain est très encadrée et régie par des règles strictes de bioéthique. Elle est autorisée en France depuis 2013, sous conditions et sous contrôle de l’Agence de biomédecine. Des scientifiques de l’Institut Pasteur, de l’Inserm et de l’École Polytechnique ont développé une nouvelle approche pour générer des embryons synthétiques de souris, basée sur le traitement des cellules souches embryonnaires par une molécule chimique.
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