L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction immunitaire anormale aux protéines présentes dans le lait de vache. Elle est l'une des allergies alimentaires les plus courantes chez les nourrissons et les jeunes enfants. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de l'APLV chez le nourrisson, en abordant les symptômes, le diagnostic, la prise en charge et l'évolution naturelle de cette condition.
Introduction à l'APLV
L’APLV, ou allergie aux protéines du lait de vache, est la première allergie alimentaire à apparaître chez l’enfant, débutant le plus souvent chez le nourrisson, dans les premiers mois de vie. Sa fréquence est de l’ordre de 2 à 4 % de tous les nourrissons. L’allergie aux protéines contenues dans le lait de vache concernerait 1 à 3% des nourrissons. On entend par allergie au lait de vache une sensibilisation à une ou plusieurs des protéines qu’il contient (caséines, bêta-lactoglobuline, alpha-lactalbumine, sérum-albumine bovine ou lactoferrine). Cette allergie apparaît très tôt chez l’enfant : dans 30% des cas avant l’âge de 1 mois, et 90% avant l’âge de 3 mois. Elle concernerait 1 à 3 % des nourrissons.
APLV vs Intolérance au Lactose
Il est crucial de différencier l'APLV de l'intolérance au lactose. L’APLV doit être différenciée de l’intolérance au lactose qui n’est pas une allergie, mais un ensemble de réactions secondaires à une insuffisance d’enzyme (la lactase) produite par la muqueuse de l’intestin grêle pour digérer le lactose. Il s’agit d’une insuffisance de digestion du lactose et non d’une allergie. L’intolérance est donc une réaction non immunitaire, contrairement à l’allergie. Elle est généralement moins grave, mais peut fortement impacter le confort digestif du bébé ou de l’enfant.
Symptômes de l'APLV chez le Nourrisson
Les symptômes de l'APLV peuvent varier considérablement d'un nourrisson à l'autre, tant en termes de type que de gravité. Ils peuvent être classés en plusieurs catégories :
- Manifestations digestives : Les symptômes digestifs sont les plus fréquents et peuvent inclure des régurgitations, des vomissements, des diarrhées (parfois verdâtres ou contenant du sang), une constipation, des coliques (pleurs inconsolables, surtout le soir), des douleurs abdominales avec pleurs après le biberon et un ventre ballonné.
- Manifestations cutanées : L'eczéma (dermatite atopique), l'urticaire et les rougeurs sont des manifestations cutanées courantes de l'APLV. Une allergie aux protéines de lait peut donc se manifester sous la forme d’une dermatite atopique. Également qualifiée d’eczéma atopique, la dermatite atopique est une affection cutanée qui touche certains bébés, principalement au cours de leur première année de vie. Cette maladie inflammatoire chronique se traduit par des symptômes d’intensité variable selon les individus : rougeurs, prurit, sécheresse cutanée… Les enfants concernés présentent généralement ce que l’on appelle un terrain atopique, c’est-à-dire une hypersensibilité à certains éléments présents dans leur environnement, comme les acariens, le pollen ou encore les protéines de lait de vache.
- Manifestations respiratoires : Dans certains cas, l'APLV peut entraîner des symptômes respiratoires tels que la dyspnée (difficulté respiratoire), la rhinite (écoulement nasal), des sifflements respiratoires et, rarement, un œdème pulmonaire.
- Autres symptômes : D'autres symptômes possibles incluent l'irritabilité, les troubles du sommeil, l'agitation, un ralentissement de la courbe de poids, et dans de rares cas, des symptômes neurologiques de type malaise.
Il est important de noter que ces symptômes peuvent également être associés à d'autres pathologies, ce qui peut rendre le diagnostic de l'APLV difficile.
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APLV IgE-médiée vs Non-IgE-médiée
Il est crucial de distinguer deux types d'APLV :
- APLV IgE-médiée : Les symptômes de l’APLV IgE-médiée sont des manifestations dues au conflit entre les anticorps IgE dirigés contre les antigènes des protéines du lait de vache (PLV). Il s’agit d’une réaction rapide, de type immédiat : les symptômes débutent après un intervalle court, de quelques minutes à 2h, après l’ingestion des PLV. Cette réaction dure peu de temps, généralement moins de 6 à 8 h.
- APLV non IgE-médiée : Le diagnostic est parfois difficile (ou non évoqué) car il n’existe pas d’examen de laboratoire pour confirmer l’APLV non IgE-médiée. D’autre part, les signes cliniques sont dominés par des manifestations chroniques, difficiles à rattacher à la consommation de PLV. Le plus souvent, il s’agit de troubles digestifs chroniques et d’eczéma. L’intervalle libre souvent long entre la consommation de PLV et l’apparition des symptômes ne facilite pas l’évocation d’une relation de causalité.
Diagnostic de l'APLV
Le diagnostic de l'APLV repose sur une combinaison d'éléments, notamment :
- Anamnèse et examen clinique : Le médecin interrogera les parents sur les symptômes de l'enfant, leur chronologie et leur relation avec l'alimentation. Un examen clinique complet sera également effectué.
- Tests allergologiques :
- Prick-test : Il s’agit d’une petite piqûre de la peau à l’aide d’un vaccinostyle au travers d’une goutte de lait frais (ou du lait habituel du bébé). En cas d’APLV IgE-médiée, la réaction est immédiate, la lecture se faisant au bout de 15 minutes.
- Dosage des IgE spécifiques : Il s’agit du dosage sanguin des anticorps IgE spécifiques anti-lait, normalement présents en cas d’APLV IgE-médiée. Plutôt que de doser les IgE spécifiques pour le lait et les protéines du lait (lait, caséine, alpha lactalbumine), inutile en pratique clinique, il est préférable de doser les IgE spécifiques pour le lait de vache entier et pour les allergies volontiers associées, surtout en cas d’eczéma, notamment pour l’œuf et l’arachide.
- Patch-test : Le patch-test peut être utilisé, mais sa fiabilité reste mal précisée. On place une cupule en aluminium de 12 mm contenant du lait au contact de la peau pendant 48 h. La lecture se fait 24 h après le retrait, par comparaison avec un témoin. Il faut avoir arrêté tout traitement à base de stéroïdes et d’antihistaminiques, au moins 3 jours auparavant.
- Test d'éviction et de provocation orale (TPO) :
- Test d'éviction : Le plus souvent, le seul moyen d’évoquer le diagnostic est de faire un test d’éviction des PLV pendant 4 semaines et de constater la disparition des symptômes. La confirmation du diagnostic est obtenue par la disparition des signes cliniques avec le régime d’éviction des PLV.
- Test de provocation orale (TPO) : Pour confirmer le diagnostic, un Test de Provocation Orale (TPO) peut être réalisé, mais il doit être effectué en milieu médical car il peut être dangereux (choc anaphylactique).
Pour parler d’allergie, la positivité du prick test et des RAST ne suffisent pas : il faut aussi que la consommation de protéines du lait de vache (PLV) entraîne des signes cliniques évocateurs dans des délais courts.
Prise en Charge de l'APLV
La prise en charge de l'APLV repose principalement sur l'éviction des protéines de lait de vache de l'alimentation du nourrisson.
Régime d'éviction
- Allaitement maternel : Souvent, on voit apparaître l’APLV au moment du sevrage et dans ce cas on propose, si possible, la poursuite de l’allaitement maternel. L’allaitement est encouragé, mais en évitant les PLV dans l’alimentation de la maman allaitante, de même que la viande bovine dans la période diagnostique. Si la mère souhaite continuer l’allaitement tout en maintenant un régime sans PLV, elle doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels. Le diagnostic peut être étayé par des prick-tests ou des patch-tests réalisés avec le lait de vache et avec le lait maternel. La certitude est donnée par le régime d’éviction strict.
- Alternatives au lait de vache : Il faut aussi éviter le lait de vache, les laitages et les fromages, et les produits pouvant contenir du lait ou du lactose. Il faut exclure le lait de tous les mammifères car leur composition protéique étant proche des PLV, il existe un risque d’allergie croisée. En effet, il existe par exemple 80 % d’homologie (ou ressemblance) entre le lait de chèvre et le lait de vache.
Les formules infantiles sont remplacées par des hydrolysats poussés de caséine, hydrolysats de riz complétés par 3 acides aminés essentiels, ou des formules à base d’acides aminés (pour les formes sévères ou en cas de réaction à l’hydrolisat de caséine). Les subsitutions à ne pas faire : laits d’autres animaux (risques d’allergie croisées) et boissons végétales (composition non adaptée et présence de phyto-oestrogènes dans le jus de soja).
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Le recours à une diététicienne est utile pour parvenir à une exclusion totale des sources cachées de protéines du lait de vache.
Réintroduction du lait
Un suivi allergologique est nécessaire pour décider de la réintroduction du lait, analysant notamment la diminution de la papule et celle des IgE spécifiques. Contrairement à la réintroduction très prudente dans l’APLV IgE-médiée, les essais de réintroduction du lait dans l’APLV non IgE-médiée peuvent être réalisés à domicile, à condition de pratiquer au préalable un prick-test et des RAST pour vérifier que ceux-ci sont toujours négatifs.
La guérison de l’APLV passe par une phase au cours de laquelle l’enfant se met à tolérer les formes de lait très cuites dans les gâteaux (à 180°C pendant 20 min), puis les formes de moins en moins cuites. Cette étape est importante car elle facilite considérablement l’alimentation de l’enfant.
Les tests de ré-introduction du lait doivent être réalisés :
- au plus tôt après 2 à 3 mois de régime d'exclusion ;
- en principe avant l'âge de 1 an ;
- si rechute : plus de 6 mois après ;
- puis de 6 mois en 6 mois ;
- en service spécialisé, paramètre fondamental, pour éviter tout accident qui pourrait être grave.
La décision de maintenir le régime ou de reprendre progressivement les produits lactés peut être prise en fonction de la réaction allergique ou non à une ingestion fortuite. En son absence, un bilan annuel avec test de provocation orale permet généralement de trancher.
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Traitement des symptômes
Dans certains cas, un traitement médicamenteux peut être nécessaire pour soulager les symptômes de l'APLV, tels que les antihistaminiques pour l'urticaire ou les corticostéroïdes pour l'eczéma.
Évolution et Pronostic
La guérison (tolérance) est spontanée et survient le plus souvent au cours des premières années. L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) disparait chez plus de la moitié des enfants vers l’âge d’1 an, et chez plus de 4 enfants sur 5 à l’âge de 3 ans. Sur une cohorte française, le taux de guérison naturelle est 75 % au bout de 3 ans et 91 % à l’âge de 8 ans.
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