Choc : Tout Savoir sur les Tumeurs Cérébrales Pédiatriques – Types et Traitements Révolutionnaires !

Les tumeurs cérébrales sont les tumeurs solides les plus fréquentes chez l'enfant, avec environ 500 nouveaux cas par an en France chez les moins de 18 ans. Ce terme regroupe un ensemble de tumeurs très différentes, pour lesquelles le traitement et le pronostic diffèrent considérablement.

Le système nerveux central

Le cerveau et la moelle épinière constituent le système nerveux central (SNC). Le SNC contrôle des fonctions essentielles du corps. Le cerveau est constitué de 3 parties principales :

Le télencéphale, constitué par les hémisphères cérébraux (ou lobes), est la plus grande zone du cerveau. Il est responsable de la pensée, de l'apprentissage, de la parole, de la mémoire et des émotions.
Le cervelet se trouve dans la partie arrière du cerveau et contrôle les fonctions motrices comme le mouvement, l'équilibre et la coordination.
Le tronc cérébral est la zone qui relie le cerveau et la moelle épinière. Il contrôle les fonctions vitales telles que la respiration, la fréquence cardiaque et la tension artérielle.

Les messages passent du cerveau au reste du corps à travers la moelle épinière et les nerfs.

Tumeurs cérébrales : bénignes ou malignes ?

Les tumeurs cérébrales, ou tumeurs du système nerveux central (SNC), sont des proliférations non contrôlées de cellules dans le cerveau. Une tumeur bénigne se caractérise par une croissance lente et progressive et ne se propage pas aux autres parties de l’organisme. Une tumeur est dite maligne ou cancéreuse lorsque sa croissance est rapide, qu’elle peut s’étendre à d’autres organes (métastases) ou qu’elle récidive après traitement. Chez l’enfant, les tumeurs du SNC sont la deuxième cause de cancer après les leucémies avec environ 500 nouveaux cas par an en France.

Types de tumeurs cérébrales chez l'enfant

Les tumeurs cérébrales de l’enfant peuvent survenir à tout âge, de la petite enfance à l’adolescence avec un pic entre 0 et 10 ans. On distingue trois grands types de tumeurs :

Les tumeurs embryonnaires, parmi lesquelles figurent :
- Le médulloblastome, localisé au niveau du cervelet, qui est la tumeur cérébrale la plus fréquente chez les enfants (un cas sur 20 000 enfants par an). Aujourd’hui, près de 70 % des médulloblastomes sont guéris.
- Les tumeurs tératoïdes rhabdoïdes atypiques (AT/RT). Ce sont des tumeurs rares (un cas sur 1 million par an) et extrêmement agressives, dont le pronostic reste très mauvais : environ 25 % de survie globale à 2 ans.
Les tumeurs gliales (aussi appelées « gliomes »). Elles se développent dans les tissus de soutien (cellules gliales) de l’encéphale (cerveau, cervelet et tronc cérébrale) ou de la moelle épinière. Il existe près d’une vingtaine d’entités différentes de gliomes chez l’enfant. Ce terme recouvre plusieurs types de tumeurs dont l’agressivité est variable, allant des tumeurs bénignes dites de « bas grade » (développement lent) aux tumeurs malignes dites de « haut grade » (développement rapide). Les gliomes qui affectent les enfants sont très différents de ceux qui touchent les adultes. Les gliomes diffus intrinsèques du pont (DIPG) sont caractérisés par une mutation des histones. Il s’agit de tumeurs malignes, diffuses, infiltrantes, létales dans tous les cas. Le diagnostic est radioclinique. Une biopsie peut être proposée dans le cadre d’un essai thérapeutique, afin de rechercher une cible moléculaire accessible à un traitement. Les gliomes exophytiques du tronc cérébral sont le plus souvent des tumeurs bénignes circonscrites, de type astrocytome pilocytique (grade I OMS), siégeant majoritairement à la jonction bulbomédullaire.
Les épendymomes, qui se rencontrent essentiellement dans le cervelet puis dans le télencéphale, et plus rarement dans la moelle.

Parmi les autres types de tumeurs cérébrales plus rares, peuvent être citées :

Les tumeurs des plexus choroïdes, petits organes situés dans les ventricules et qui produisent le liquide céphalorachidien (LCR). Les tumeurs des plexus choroïdes représentent moins de 5% des tumeurs cérébrales des enfants et les trois quarts d’entre elles surviennent chez des enfants de moins de deux ans. On distingue les papillomes (bénins) et les carcinomes (malins) et une forme intermédiaire dite atypique. Leur traitement dépendra de l’âge de l’enfant et du caractère bénin ou malin.
Les méningiomes, qui se développent à partir des cellules qui constituent le revêtement des méninges (les tissus qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière). Les méningiomes sont des tumeurs généralement bénignes. Elles se développent à partir des cellules qui constituent le revêtement des méninges (les tissus qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière). Il s’agit de tumeurs qui se développent en dehors mais au contact du système nerveux central.
Les craniopharyngiomes, qui prennent naissance dans la partie centrale de l’encéphale, au-dessus de l’hypophyse, près de l’hypothalamus, du nerf optique et du troisième ventricule. Les craniopharyngiomes sont des tumeurs rares (<5% des tumeurs survenant chez des enfants âgés de 0 à 14 ans), bénignes, solides et kystiques souvent calcifiées, de taille et d’extension, très variables.
Les tumeurs germinales malignes, qui se développent à partir des cellules primitives destinées à donner les ovules, chez la femme, ou les spermatozoïdes, chez l’homme. Les tumeurs germinales malignes qui se développent dans le cerveau sont localisées soit dans la région de l’hypophyse, soit dans la région de la glande pinéale.

Les tumeurs cérébrales de l’enfant sont différentes biologiquement de celles des adultes, pouvant de ce fait se comporter très différemment.

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Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure (FCP)

Au niveau de la FCP, il existe trois types histologiques principaux : médulloblastome, astrocytome pilocytique, épendymome. La fosse cérébrale postérieure (FCP) est un espace limité en avant par le clivus, en bas par le foramen magnum, en haut par la tente du cervelet et le foramen de Pacchioni, en arrière par l’écaille occipitale, et latéralement par l’os pétreux. Il s’agit d’un espace clos, au niveau duquel tout processus expansif va rapidement se traduire par des symptômes/signes cliniques dont les principaux sont l’HTIC et l’engagement des tonsilles/amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum.

Facteurs de risque

La plupart des cas de tumeurs au cerveau et à la moelle épinière chez l’enfant surviennent au cours des 10 premières années de vie. Certains types de tumeurs cérébrales, comme l’épendymome ou le médulloblastome, risquent davantage de se manifester chez les garçons que chez les filles.

La cause déclenchant la survenue d'une tumeur cérébrale est le plus souvent inconnue. Les seuls facteurs de risque mis en évidence sont :

Certains troubles génétiques comme la neurofibromatose, maladie génétique qui touche le système nerveux, ou le syndrome de Li-Fraumeni, qui donne une prédisposition génétique au cancer. De nouveaux syndromes génétiques sont encore régulièrement identifiés. Appartient aux phacomatoses, c’est-à-dire un groupe de maladies génétiques impliquant une anomalie de développement de l’ectoderme (d’où la coexistence de lésions du système nerveux, de l’œil et de la peau).
- Neurofibromatose de type 1 (NF1) : Transmission : autosomique dominante ; mutation du gène suppresseur de tumeur NF1 (chromosome 17). Prévalence = 1 cas/4 000 naissances. Taches cutanées « café au lait » ; nodules de Lisch (hamartomes) dans l’iris.
- Neurofibromatose de type 2 (NF2) : Appartient aux phacomatoses. Transmission : autosomique dominante ; mutation du gène suppresseur de tumeur NF2 (chromosome 22). Prévalence = 1 cas/40 000 naissances.
- Sclérose tubéreuse de Bourneville : Appartient aux phacomatoses. Transmission : autosomique dominante ; mutation du gène TSC1 (chromosome 9) ou TSC2 (chromosome 16). Prévalence = estimée entre 1 cas/8 000 et 1 cas/15 000 naissances.
- Syndrome de Von Hippel-Lindau : Transmission : autosomique dominante. Prévalence = 1 cas/57 000 naissances.
- Syndrome de Turcot : Transmission : autosomique dominante. Polypose rectocolique + tumeurs intracrâniennes malignes.
- Syndrome de Li-Fraumeni : Transmission : autosomique dominante ; mutation du gène suppresseur de tumeur TP53. Prédisposition à des tumeurs multiples (système nerveux et hors système nerveux) chez l’enfant et l’adulte jeune. Tumeurs intracrâniennes dans environ 15 % des cas.
L’administration antérieure de radiothérapie : les enfants ayant reçu une radiothérapie à la tête pour traiter un cancer ou une autre affection médicale ont un risque accru d’être atteints d’une tumeur cérébrale. Les risques sont soigneusement évalués avant chaque traitement et les bienfaits de la radiothérapie pour traiter le cancer dépassent largement le risque qu’une tumeur se développe.

Symptômes

Comme il existe de nombreux types de tumeurs cérébrales, les symptômes peuvent considérablement varier. Ils dépendent de l'emplacement, de la taille, de la vitesse de croissance de la tumeur, et de l'âge et du stade du développement de l'enfant. Les signes présentés par l’enfant ayant une tumeur cérébrale dépendent avant tout de sa localisation. Les troubles présentés peuvent donner lieu à des interprétations très éloignées de leur cause véritable, surtout si l’enfant est très jeune. Le délai entre le premier signe et le diagnostic de tumeur du système nerveux central peut être très important (moyenne de 20 semaines). Les signes qui y font penser, comme le retard à la marche ou l'arrêt de la marche, sont banals et donc bien souvent trompeurs, surtout chez le très jeune enfant. Le délai est plus souvent fonction de la vitesse d’évolution et donc de la gravité de la maladie.

Les symptômes peuvent être subtils, voire banals, ils peuvent apparaître puis disparaître ou être similaires à ceux d'autres maladies de l'enfance. C’est pourquoi le diagnostic est souvent difficile à faire et peut prendre plusieurs semaines. Devant des douleurs prolongées ou récidivantes, associées à des signes neurologiques, une tumeur cérébrale ou de la moelle épinière, doit être évoquée.

Les symptômes observés sont :

Maux de tête, souvent plus intenses le matin. HTIC (essentiellement par hydrocéphalie) : céphalées matinales.
Nausées et vomissements, souvent le matin. HTIC (essentiellement par hydrocéphalie) : vomissements en jet sans prodromes.
Crises d’épilepsie.
Changements de la personnalité ou du comportement.
Irritabilité ou perte d’intérêt envers les choses normales du quotidien.
Troubles de la vue, comme les yeux qui louchent, une vision double ou légèrement floue.
Grande envie de dormir ou somnolence importante sans raison.
Niveau d’activité modifié ou fatigue présente plus rapidement que d’habitude.
Faiblesse ou engourdissement d’un côté du visage ou du corps.
Faiblesse ou maladresse, comme une difficulté à marcher ou à garder son équilibre.
Difficulté à parler ou à avaler.
Difficulté à entendre.
Puberté précoce ou retardée.
Croissance ou développement retardé ou anormal.
Régression des capacités motrices.
Augmentation de la taille de la tête chez le nourrisson. HTIC (essentiellement par hydrocéphalie) : chez le nourrisson, macrocrânie évolutive, fontanelle bombante, regard en coucher de soleil, hypotonie. le regard «en coucher de soleil» correspondant à une déviation permanente vers le bas des globes oculaires ; la paupière supérieure est rétractée.

Les signes ou symptômes de la tumeur à la moelle épinière chez l’enfant sont, entre autres :

Douleur au dos ou qui part du dos et qui descend dans les bras et les jambes.
Changements ou perte du contrôle de l’intestin ou de la vessie.
Faiblesse dans les jambes.
Difficulté à marcher.
Faiblesse ou paralysie des deux côtés du corps.

Ces symptômes ne suffisent pas pour établir un diagnostic. Seul un examen d’imagerie, voire une biopsie, permet de dresser le diagnostic précis et d’établir la nature de la tumeur, sa localisation et son degré d'agressivité.

Diagnostic

Le diagnostic d’une tumeur cérébrale repose principalement sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui permet de créer des images détaillées du cerveau et de la moelle épinière. Les médecins peuvent voir la taille et l'emplacement de la tumeur et mieux comprendre les zones du cerveau susceptibles d'être affectées. L’IRM est l’examen de choix pour préciser la localisation de la tumeur et les possibilités de traitement. L’IRM est l’examen de référence pour le diagnostic des tumeurs cérébrales et permet de guider les indications thérapeutiques. Pour les tumeurs malignes, l’IRM médullaire complète le bilan d’extension à la recherche de métastases par voie liquidienne.

On pratique aussi régulièrement une biopsie pour identifier le type spécifique de tumeur. Il s’agit d’une intervention chirurgicale pour prélever un petit échantillon de la tumeur afin de l’analyser. Une ponction lombaire peut être effectuée pour rechercher des cellules cancéreuses dans le liquide céphalorachidien.

La classification OMS 2021 des tumeurs du SNC prend en compte les données histologiques, mais aussi génétiques et de biologie moléculaire. Elle aboutit à un diagnostic « intégratif », prenant en compte l’intégralité de ces données. Les tumeurs de l’enfant sont initiées par des anomalies moléculaires spécifiques et différentes de celles des tumeurs de l’adulte.

Traitements

Une fois le diagnostic posé, les modalités thérapeutiques pourront alors être proposées par l’équipe médicale. Un traitement symptomatique est toujours proposé. L’HTIC et l’hydrocéphalie sont des urgences neurochirurgicales, a fortiori en cas de troubles de conscience ou de signes d’engagement. Dès le diagnostic, un avis neurochirurgical doit être pris pour envisager le traitement spécifique en urgence. Le traitement standard des tumeurs cérébrales de l’enfant s’appuie sur les trois principales solutions thérapeutiques dans le traitement des cancers :

La chirurgie est le traitement principal des tumeurs du cerveau et de la moelle épinière. Elle consiste, dans la mesure du possible et selon la localisation, à retirer tout ou partie de la tumeur. L’intervention neurochirurgicale est habituellement le premier geste thérapeutique. Elle a largement bénéficié de progrès techniques réalisés durant les deux dernières décennies. Grâce à ces progrès, la mortalité péri-opératoire est devenue très faible. La neurochirurgie s’inscrit dans une approche multidisciplinaire pour laquelle l’ablation complète de la tumeur dès le premier temps n’est plus forcément la règle. Par exemple, on discute l’opportunité d’une ablation complète d’une lésion située dans une zone motrice du cerveau. Le risque d’une aggravation neurologique post-opératoire n’est pris que si le bénéfice reste supérieur au risque. La chirurgie est généralement proposée en première intention (sauf cas très particulier des tumeurs germinales sécrétantes) afin d’obtenir un diagnostic anatomopathologique précis. Il s’agit au mieux d’une exérèse complète et au minimum d’une biopsie. Une IRM postopératoire doit être obtenue dans les 48 heures qui suivent l’intervention afin d’évaluer la qualité de l’exérèse.
- Aujourd’hui, la chirurgie des tumeurs du SNC de l’enfant bénéficie de progrès remarquables dans les outils opératoires. Par exemple, la neuronavigation ou chirurgie assistée par ordinateur permet au chirurgien de visualiser en 3D le SNC du patient pendant l’opération. Elle permet de repérer et d’accéder à la tumeur avec une grande précision. Cette technologie peut guider le geste opératoire du chirurgien en le situant en continu, comme le ferait un GPS routier. L’ablation est ainsi optimisée et les risques liés à l’intervention sont mieux maîtrisés, notamment lorsque la tumeur est petite et/ou située dans une région du cerveau à risque. L’échographie opératoire permet également de repérer en direct les structures cérébrales et donc d’évaluer la progression de l’ablation de la tumeur. Elle peut être couplée à la neuronavigation pour augmenter la pertinence et la précision du geste opératoire. La chirurgie assistée par endoscopie permet de mettre en évidence des zones difficilement accessibles par le seul microscope opératoire.
- La craniotomie est la voie d’accès au cerveau lors des interventions de neurochirurgie, y compris pour la chirurgie des tumeurs du SNC de l’enfant. La plupart des chirurgies des tumeurs cérébrales sont réalisées sous anesthésie générale. Le jeune patient est installé sur la table opératoire et sa tête est bien fixée par une têtière. Le neurochirurgien incise la peau, retire une partie de l’os du crâne en regard de la tumeur et ouvre la dure-mère. Une fois la tumeur repérée et délimitée, il enlève la tumeur à l’aide du bistouri à ultrasons. La dure-mère est ensuite refermée, la partie du crâne qui a été retirée est remise à sa place et fixée par des fils ou des plaques.
- En présence de tumeur mal délimitée ou située dans des zones impliquées dans le langage, la vision ou la motricité, une chirurgie en condition éveillée peut parfois être réalisée chez l’enfant, dès lors qu’il se sent prêt à coopérer et après une préparation préalable. Dans cette situation, l’anesthésiste commence par endormir l’enfant de façon classique, puis le neurochirurgien va réaliser une anesthésie locale du cuir chevelu pour éviter les douleurs liées à l’immobilisation de la tête dans la têtière. Il va réaliser l’incision de la peau, puis la craniotomie adaptée à la zone où la tumeur sera retirée. Il va ensuite injecter des anesthésiants locaux dans la dure-mère avant de l’ouvrir. Une fois le cerveau exposé et la lésion repérée, l’anesthésiste va éveiller progressivement l’enfant afin de commencer les stimulations corticales. Effectuées avec un stylet donnant de petites impulsions électriques sur les régions voisines de la tumeur, ces stimulations permettent de mettre en évidence les régions hautement fonctionnelles du cerveau. À noter que la stimulation corticale peut être utilisée pendant l’intervention lorsque le patient est endormi pour contrôler les zones de la motricité.
- Dans le cadre d’une craniotomie (éveillée ou non), contrairement aux autres chirurgies de cancer, le chirurgien ne prélève pas une « marge de sécurité » autour de la tumeur, car le cerveau est trop précieux pour procéder ainsi : toute perte de tissu sain doit être évitée. Il doit donc faire extrêmement attention pour enlever le maximum de tumeur. Toutefois, même après une exérèse apparemment complète, il peut rester quelques cellules malignes pouvant se développer de nouveau et entraîner une récidive.
La radiothérapie est elle aussi couramment utilisée pour traiter les tumeurs cérébrales de l’enfant, en utilisant des techniques épargnant le plus possible les tissus sains. L’irradiation cérébrale est nécessaire pour le traitement de la majorité des tumeurs cérébrales malignes ou parfois même pour des tumeurs bénignes. Sa réalisation doit tenir compte de l’âge de l’enfant, du volume tumoral à traiter, de la localisation et du mode de dissémination tumorale. Les techniques sont de plus en plus sophistiquée et précises. On peut moduler l’intensité des photons par des collimateurs mobiles (IMRT) et utiliser des faisceaux plus fins et donc plus précis (radiothérapie dite en condition stéréotaxique). La protonthérapie est de plus en plus utilisée chez l’enfant car elle permet de mieux protéger les tissus sains autour de la région tumorale à irradier. La radiothérapie est divisée en plusieurs fractions le plus souvent administrées une fois (parfois deux fois) par jour sur une période de plusieurs semaines jusqu’à atteindre la dose totale prescrite. La radiothérapie : ses principales indications sont les gliomes malins, les tumeurs germinales, les médulloblastomes, les épendymomes et les craniopharyngiomes. Elle peut être proposée pour les gliomes de bas grade évolutifs sous chimiothérapie et inopérables.
Les médicaments anti-tumoraux (chimiothérapie) constituent aussi, souvent, une part importante de ces traitements. La chimiothérapie fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique de la plupart des tumeurs de l’enfant et de l’adolescent. Dans certains cas, elle pourra constituer le seul traitement adjuvant à la chirurgie pour certaines formes de médulloblastomes, voire le seul traitement comme pour certains gliomes de bas grade inopérables. La chimiothérapie peut être administrée à doses conventionnelles aplasiantes, à forte doses nécessitant un support de cellules souches hématopoïétiques ou à doses métronomiques, plus faibles mais pendant des durées prolongées en particulier comme traitement d’entretien. Elle peut être donnée avant la chirurgie dans quelques cas, mais le plus souvent avant et après la radiothérapie. Si la chimiothérapie classique a sa place dans beaucoup de tumeurs, il existe plusieurs situations où celle-ci est inefficace et il a été nécessaire de développer de nouveaux types de médicaments, dit ciblés, qui vont altérer des mécanismes cellulaires très spécifiques au sein de la cellule tumorale. La chimiothérapie : elle est utilisée pour traiter les tumeurs germinales malignes, les médulloblastomes, les gliomes de haut grade, et les gliomes de bas grade non opérables complètement. Les tumeurs présentant une co-délétion chromosomique 1p et 19q et/ou une mutation du gène de l'enzyme isocitrate déshydrogénase (IDH) sont chimiosensibles et justifient l'adjonction d'une chimiothérapie à base d'alkylants (nitroso-urées ou témozolomide) qui peut être délivrée juste avant (condition néoadjuvante) ou juste après (condition adjuvante) la radiothérapie.

Le pronostic des tumeurs cérébrales de l’enfant est très variable selon le type de tumeur et son stade de développement. Les séquelles liées à la maladie et aux traitements constituent une préoccupation majeure pour les parents et aussi pour les médecins et les chercheurs. Les recherches actuelles ont pour but non seulement d’améliorer le pronostic, mais aussi de limiter au maximum les effets secondaires de la maladie et des traitements, particulièrement importants sur le système nerveux en développement.

Séquelles potentielles des traitements

Les séquelles intellectuelles (lenteur, troubles de la mémoire, difficultés à réaliser des tâches complexes) proportionnelles à l’âge du patient, à la quantité de cerveau non malade irradiée et à la dose de rayons utilisée.
Les séquelles endocriniennes liées à l’irradiation de l’hypophyse située à la base du crâne.
Les séquelles auditives en cas d’irradiation de la fosse postérieure.

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Tumeurs cérébrales pédiatriques : types et traitements