Introduction
La tuberculose (TB) infantile représente un défi majeur de santé publique à l'échelle mondiale. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime à 1,1 million le nombre de nouveaux cas de tuberculose infantile par an, représentant 10% de la charge globale des cas de TB. La tuberculose est une maladie infectieuse due à une mycobactérie, Mycobacterium tuberculosis, (parfois appelée bacille de Koch (BK)), qui atteint le plus souvent les poumons (tuberculose pulmonaire) mais qui peut atteindre d’autres organes (tuberculose extra-pulmonaire). Il est crucial de comprendre les aspects spécifiques de cette maladie chez l'enfant, du diagnostic au traitement, pour améliorer la prise en charge et réduire la mortalité infantile.
Épidémiologie de la Tuberculose Infantile
En 2020, l'OMS a notifié que seulement la moitié des cas de TB infantile ont été notifiés à l'OMS par les pays. La même année, 208 000 enfants sont décédés de la TB. Il a été estimé que 96% des décès dus à la TB infantile surviennent parmi les enfants qui n'ont pas eu accès au traitement car non diagnostiqués, plus particulièrement chez les enfants de moins de 5 ans. La plupart de ces décès peuvent être évités par l'accès au traitement, car la tuberculose infantile est une maladie curable.
La France est un pays à faible incidence de tuberculose selon les critères internationaux. Le nombre de cas de tuberculose y diminue progressivement depuis que les statistiques existent, mais cette maladie n’a pas disparu et on comptait 4 606 nouveaux cas déclarés en 2020. La répartition de cette maladie n’est pas homogène et elle est relativement plus fréquente dans certaines régions et chez certains groupes de population alors qu’elle devient très rare ailleurs.
La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde et entraîne 1,8 million de décès chaque année. Parmi tous les nouveaux cas de tuberculose enregistrés en 2020, 86 % sont survenus dans les 30 pays présentant la plus forte charge de la maladie. Deux tiers des cas sont concentrés dans huit pays, avec l’Inde en tête, suivie de la Chine, de l’Indonésie, des Philippines, du Pakistan, du Nigéria, du Bangladesh et de l’Afrique du Sud.
En France, environ 250 enfants sont malades de tuberculose chaque année. Toutefois, les formes graves sont exceptionnelles et dans la très grande majorité des cas l'état général de ces enfants est peu altéré. La guérison complète de ces enfants est assurée par un traitement pris chaque matin pendant 6 mois.
Lire aussi: La tuberculose expliquée
Transmission et Physiopathologie
La contamination se fait par voie aérienne, le plus souvent à partir d'un adulte atteint d'une tuberculose pulmonaire et libérant des bacilles lors de ses accès de toux. En pratique, pour un enfant, le sujet contaminant est le plus souvent un adulte de son entourage proche : parents, grands-parents, baby-sitter.
Une fois inhalés dans les voies aériennes, les bacilles peuvent se multiplier au niveau pulmonaire. Les défenses de l'organisme vont tenter de contrôler cette multiplication. Les bacilles peuvent ainsi être rapidement détruits, avant toute multiplication, par les défenses locales pulmonaires ; il n'y a alors pas d'infection. D'autres fois, leur multiplication peut être limitée par les défenses immunitaires spécifiques : il n'y a aucun symptôme et aucune anomalie radiologique, mais des bacilles persistent à l'état quiescent (ou « dormant ») et pourront éventuellement se multiplier à nouveau plusieurs mois ou années plus tard, notamment à l'occasion d'une diminution de la réaction immunitaire. On parle alors « d'infection latente ». Dans une minorité de cas, la réaction immunitaire est d'emblée insuffisante, permettant la multiplication incontrôlée des BK et l'apparition d'anomalies radiologiques et parfois des symptômes de la maladie.
Diagnostic de la Tuberculose Infantile
Difficultés Diagnostiques
Le diagnostic de la tuberculose intra-thoracique chez l'enfant est très difficile en raison de sa nature paucibacillaire et des difficultés à obtenir des échantillons de crachats expectorés chez les enfants. Un diagnostic rapide et précis de la tuberculose pulmonaire est possible avec le test Xpert MTB/RIF, mais peu d'études pédiatriques ont été réalisées dans le cadre des soins de santé primaires, où la plupart des enfants sont pris en charge, et où les analyses microbiologiques sont effectuées et où le diagnostic microbiologique est rarement disponible. Suite à la recommandation de l'OMS d'une approche décentralisée du diagnostic de la tuberculose, et de l'utilisation du test Xpert MTB/RIF Ultra comme test de première ligne pour le diagnostic présomptif de la tuberculose pédiatrique, en particulier chez les enfants présentant des comorbidités (enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère, vivant avec le VIH ou présentant une pneumonie sévère) dans les pays à forte charge de tuberculose et aux ressources limitées, il existe encore très peu de données sur l'utilisation du test Xpert aux niveaux des soins de santé primaires, en particulier chez les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère, vivant avec le VIH ou présentant une pneumonie sévère, ce qui les exposent à un risque élevé de mauvais diagnostic en raison d'une présentation clinique peu spécifique. De plus, très peu de données existent sur la performance et la valeur ajoutée du test Xpert dans ces groupes d'enfants vulnérables.
Le sujet de la thèse est d'évaluer la contribution et la faisabilité du test Xpert pour le diagnostic de la tuberculose de l'enfant dans les pays à forte incidence et ressources limitées.
Diagnostic de l'Infection Tuberculeuse Latente (ITL)
Par définition, l'infection latente ne se manifeste par aucun symptôme et aucune anomalie sur la radiographie pulmonaire. Le diagnostic repose donc uniquement sur la mise en évidence de la réaction immunitaire spécifique, soit par l'intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine (Tubertest®), soit par un test sanguin (Quantiferon® ou Tspot-TB®). Les enfants avec infection latente ne sont pas contagieux.
Lire aussi: Accès aux Soins de Kinésithérapie Pédiatrique à Dijon
L'IDR est réalisée sur la face antérieure de l'avant-bras. Lorsque le test est positif, une induration se forme, dont le diamètre est mesuré dans un délai de 48-72h. L'infection tuberculeuse induit habituellement des diamètres d'au moins 10 mm. La vaccination par le BCG peut également induire des réactions équivalentes, ce qui rend l'interprétation de ce test parfois délicate en population vaccinée. Cependant, plus l'induration est large (>15mm), plus la probabilité d'une infection tuberculeuse est forte.
En cas de dépistage positif d’une infection tuberculeuse latente (ITL), le médecin discutera l’opportunité de la traiter. La majorité des infections tuberculeuses, chez les personnes non vulnérables, n’auront pas de conséquences. Cependant la prise de médicaments antituberculeux spécifiques durant plusieurs mois réalise une chimio-prophylaxie de la tuberculose, c’est à dire qu’elle supprime les mycobactéries dormantes afin de prévenir la survenue ultérieure d’une tuberculose maladie.
Diagnostic de la Tuberculose-Maladie
La tuberculose-maladie s'accompagne d'anomalies radiologiques et/ou de symptômes. Environ la moitié des tuberculoses-maladies de l'enfant restent asymptomatiques et ne se traduisent que par des anomalies radiologiques. Lorsque des symptômes sont présents, ils sont souvent peu spécifiques : fièvre, toux, baisse de l'appétit, amaigrissement, gêne respiratoire…
Les anomalies radiologiques sont dominées par des gros ganglions, induisant parfois des compressions des bronches adjacentes. La présence de « cavernes », classique chez l'adulte, est en fait rare chez l'enfant. Cette lésion témoigne plutôt de la réactivation d'une infection latente antérieure et peut être observée chez l'adolescent. Elle s'accompagne d'une plus grande contagiosité de la personne malade.
La suspicion d'une tuberculose-maladie impose l'hospitalisation de l'enfant, et son isolement initial. Des recherches du bacille sont effectuées sur des expectorations spontanées, ou par défaut sur des aspirations gastriques des sécrétions bronchiques dégluties pendant la nuit. Du fait du caractère le plus souvent pauci-bacillaire de la tuberculose pédiatrique, l’examen microscopique est positif chez moins de 20 % des enfants avec une tuberculose-maladie.
Lire aussi: Guide Dentiste Pédiatrique
La radiographie de thorax peut être d’emblée très évocatrice, en montrant des adénopathies latérotrachéales droites, médiastinales et hilaires, typiques de la tuberculose de l’enfant. Ces adénopathies peuvent comprimer les voies aériennes adjacentes avec éventuellement atélectasie ou emphysème obstructif. Des opacités parenchymateuses alvéolaires sont également fréquentes. Le classique complexe primaire, associant nodule parenchymateux d’un sommet et adénopathie satellite, est rarement objectivé. La présence de cavernes est rare chez l’enfant (sauf chez l’adolescent). Une extension locorégionale à la plèvre se traduit par un épanchement unilatéral non cloisonné de la grande cavité. Le scanner thoracique avec injection permet de préciser les aspects radiologiques. Les adénopathies tuberculeuses ont typiquement un centre hypodense (nécrose) et une périphérie discrètement rehaussée lors de l’injection de produit de contraste, cet aspect étant toutefois inconstant chez l’enfant. Les prélèvements endobronchiques, ou le lavage bronchoalvéolaire, n’ont pas de meilleur rendement microbiologique chez l’enfant que trois tubages gastriques consécutifs.
Le médecin ayant fait le diagnostic de tuberculose doit déclarer le cas aux autorités de santé.
Traitement de la Tuberculose Infantile
La tuberculose se traite très bien aujourd’hui. Le traitement de la TB maladie requiert la prise de plusieurs antibiotiques (antituberculeux) pendant 6 mois. Pour être efficace, le traitement doit être pris régulièrement tous les jours pendant toute la durée de la prescription. Sinon, le patient s’expose à un risque de rechute et, à terme, la bactérie développera une résistance aux médicaments.
Les protocoles de traitement comportent ainsi d'emblée 3 à 4 antibiotiques (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide +/- éthambutol) durant une première phase de 2 mois, puis 2 antibiotiques (isoniazide, rifampicine) pendant encore 4 mois. Ces médicaments sont prescrits en 1 prise par jour, le matin à jeun. La tolérance de ces médicaments est habituellement très bonne chez l'enfant. Les effets secondaires les plus fréquents concernent le foie, avec survenue de nausées, de vomissements et beaucoup plus rarement de jaunisse.
Les recommandations OMS de 2022 recommandent l’adjonction d’éthambutol pendant les 2 premiers mois dans toutes les situations qui ne répondent pas aux critères de tuberculose non compliquée.
Dans quelques situations exceptionnelles chez l'enfant, le bacille est résistant à un ou plusieurs des antituberculeux habituels. De grandes difficultés thérapeutiques peuvent survenir si les résistances sont multiples. Des antituberculeux dits « de deuxième ligne » sont alors utilisés. Certains sont administrés par voie intra-veineuse. Les effets secondaires sont alors plus fréquents. Les prises peuvent être pluri-quotidiennes.
L’éducation thérapeutique concernant les modalités d’administration des antituberculeux et la nécessité d’une stricte observance du traitement est fondamentale. Les parents sont informés des éventuels signes de toxicité devant faire consulter en urgence : douleurs abdominales, vomissements, ictère. La fréquence du suivi clinique et radiologique doit être adaptée au tableau initial. Une information sur la transmissibilité de la maladie doit être donnée à l’entourage.
La tuberculose-maladie est prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale (ALD). Surveillance clinique régulière. Compliance thérapeutique.
Gestion de la Contagiosité et de la Scolarité
Seules les formes respiratoires (pulmonaire, bronchique, laryngé) de la TB maladie sont contagieuses. Les localisations uniquement extra-respiratoires ne sont pas contagieuses. La tuberculose est moins contagieuse que des maladies comme la grippe ou la rougeole : la transmission nécessite habituellement des contacts prolongés rapprochés (en milieu confiné), par exemple lorsqu’on vit dans le même logement que la personne contagieuse ou que l’on voyage ensemble dans un véhicule. Toutes les personnes en contact avec un cas de tuberculose ne seront donc pas systématiquement infectées, ni, encore moins, malades.
L'enfant avec infection latente n'a aucune raison d'interrompre sa scolarité. L'enfant avec tuberculose-maladie est rarement contaminant pour son entourage. Par sécurité, il est le plus souvent exclu des collectivités durant la période initiale de son traitement. Lorsque les recherches microbiologiques sont initialement négatives à l'examen direct, la réintégration scolaire se fera sans problème après 2 semaines de traitement dans la plupart des situations, car cette période est connue comme suffisante pour stériliser ces formes peu bacillaires. La non-contagiosité peut donc être affirmée sans problème après ce délai.
Dans les formes contagieuses (lorsque des bacilles sont identifiés dès l'examen direct des sécrétions bronchiques de l'enfant), la réintégration scolaire ne pourra se faire qu'après vérification de la négativation de ces examens bactériologiques. Un dépistage de la classe et du personnel scolaire doit être organisé lorsque des bacilles sont identifiés dans les sécrétions bronchiques de l'enfant, soit à l'examen direct au microscope, soit à la culture en laboratoire.
L’éviction de collectivité est obligatoire jusqu’à présentation d’un certificat médical de non-contagiosité. Il peut être donné après négativation de l’examen direct sous traitement lorsque celui-ci était positif initialement, ou après 2 semaines de traitement lorsque l’examen direct était négatif - dans ces formes les moins riches en bacilles, cette durée est suffisante pour négativer les cultures.
Rôle du Personnel Scolaire
L'un des premiers rôles du personnel scolaire est de s'assurer auprès des parents que leur enfant a bien consulté un médecin lorsque l'élève présente manifestement une altération de son état de santé (fatigue inhabituelle, perte de poids…), d'autant plus s'il présente également une toux et de la fièvre depuis plus de 15 jours.
La rifampicine présente un effet secondaire lié à sa couleur : il colore ainsi en rouge-orange les différentes sécrétions de l'organisme (larmes, urines, sueurs). Ceci est sans gravité aucune. Aucun aménagement de scolarité n'est habituellement utile. Il est surtout important de dédramatiser la tuberculose au sein de l'établissement scolaire, et de maintenir le secret médical. Le mot « tuberculose » reste souvent associé à des images très négatives, dont l'enfant atteint pourrait souffrir, en l'absence d'informations pertinentes. Lorsqu'un dépistage s'avère nécessaire, il est souvent bénéfique qu'une réunion puisse avoir lieu entre les enseignants, les parents et l'équipe médicale en charge du dépistage. Cette réunion permet de répondre au mieux aux questions et peurs qui émergent.
Prévention de la Tuberculose Infantile
La vaccination par le BCG diminue le risque d’évolution vers la tuberculose-maladie et, surtout, le risque d’évolution vers une forme disséminée.
Le contaminateur doit être recherché dans l’entourage.
tags: #tuberculose #pediatrique #cours #et #traitement