Découvrez Tout sur le Trophoblaste, le VIH et la Prévention de la Transmission Mère-Enfant

Introduction

L'infection par le VIH chez les femmes enceintes représente un défi majeur de santé publique, nécessitant une prise en charge thérapeutique optimale pour la mère et l'enfant à naître. La transmission verticale du VIH, qui peut survenir in utero, lors de l'accouchement ou par l'allaitement maternel, est un axe majeur de recherche et de prévention. Cet article explore la complexité de l'interaction entre le trophoblaste, le VIH et les stratégies actuelles pour minimiser le risque de transmission mère-enfant.

Transmission Verticale du VIH et Rôle du Trophoblaste

La transmission verticale du VIH peut avoir lieu par l'allaitement, à l'accouchement ou in utero. Le rôle du trophoblaste dans l'infection in utero est un domaine d'intérêt particulier. Des études in vitro ont examiné la permissivité des cellules trophoblastiques à l'infection par des isolats du VIH-1, ainsi que l'expression des molécules impliquées dans l'entrée du VIH-1.

Des recherches ont démontré que le trophoblaste à terme est extrêmement peu permissif à l'infection par des isolats naturels du VIH-1 in vitro. Bien que les ARNm pour CD4, CXCR4 et CCR5 soient présents dans ces cellules, aucune de ces molécules n'a été détectée à la membrane. En revanche, les cellules trophoblastiques issues de placentas précoces (premier trimestre) se sont révélées plus permissives à l'infection. Ces infections ont été inhibées par l'AZT, mais pas par le SDF-1, les ligands de CCR5 ou un anticorps inhibiteur du CD4. L'expression du CD4 à la membrane a été démontrée pour certains placentas précoces, et l'ARNm a été détecté dans d'autres. Tous les placentas précoces testés expriment CCR3, CCR5 et CXCR4, avec des niveaux d'expression différents.

Immunité Maternelle et Grossesse

L'absence de rejet du fœtus par la mère est un sujet complexe. Pour que la « greffe fœtale » prenne, la mère doit développer une « tolérance » à l'égard de son enfant. Cette réaction repose sur l'antigénicité spécifique de l'embryon et du placenta et sur les modifications transitoires du système immunitaire maternel. L'immunité cellulaire de la femme enceinte est légèrement diminuée, avec une baisse de l'activité des cellules NK et une diminution des possibilités chimiotactiques des cellules phagocytaires. La réponse lymphocytaire T est plutôt orientée vers le versant immunosuppresseur. L'immunité humorale est normale pendant la grossesse. Ces modifications de l'immunité maternelle pendant la grossesse paraissent dues aux protéines de la grossesse et aux hormones stéroïdes dont la progestérone.

Les tissus fœtaux et plus particulièrement ceux du placenta, à savoir le syncytiotrophoblaste et le cytotrophoblaste des villosités, n'expriment pas d'antigènes d'histocompatibilité (complexe HLA-A-B-C). En revanche, après l'implantation, le cytotrophoblaste présente des antigènes d'histocompatibilité monomorphes de type HLA G qui sont invariables entre individus de la même espèce. De plus, le placenta bloque l'apparition et les effets des cellules cytotoxiques maternelles. Les cellules NK ont une action sur les cellules dépourvues de marqueurs HLA classiques, ce qui est le cas des cellules du trophoblaste. Toutefois, les NK sont dotées d'un système de reconnaissance du marqueur HLA-G qui inhibe leur action cytolytique. Comme les cellules du trophoblaste possèdent le marqueur HLA-G, elles inhibent l'action cytolytique des NK. Au total, la réaction immunitaire maternelle est non seulement présente pendant la grossesse, mais elle est nécessaire à son bon déroulement. Les couples présentant des fausses couches à répétition ont en général une insuffisance de cette réponse.

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Facteurs de Risque et Mécanismes de Transmission

Plusieurs facteurs peuvent influencer le risque de transmission materno-fœtale du VIH. La transmission peut se produire pendant la grossesse, lors du travail de l'accouchement et lors de l'expulsion du fœtus. La transmission par l'allaitement est également admise.

Des études ont identifié des facteurs associés à un risque accru de transmission, tels que :

Un taux de transmission plus élevé si l'accouchement se fait avant 34 semaines.
L'existence de lésions placentaires, telles que les chorioamniotites.
Des facteurs obstétricaux, tels que la durée de la rupture des membranes.

Le VIH pourrait traverser la barrière placentaire en infectant la couche trophoblastique ou encore par transcytose. La présence du VIH pourrait induire ou favoriser le passage transplacentaire du VHC par des mécanismes similaires. Enfin, la chorioamniotite, fréquente chez la femme séropositive pour le VIH, entraînerait l’apparition de lésions tissulaires, brèches à travers lesquelles les cellules infectées et les virions pourraient transiter du côté maternel vers le côté fœtal.

Prise en Charge Thérapeutique et Prévention de la Transmission

La prise en charge thérapeutique des femmes enceintes vivant avec le VIH vise à réduire la charge virale maternelle et à prévenir la transmission verticale du virus. Le choix du traitement antirétroviral (ARV) est individualisé en tenant compte des spécificités de la grossesse et de l'exposition de l'enfant à naître. Il fait l'objet d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. Si la femme est déjà traitée, il ne faut jamais interrompre le traitement.

Les stratégies de prévention de la transmission mère-enfant (TME) du VIH comprennent :

Un traitement ARV efficace pendant la grossesse.
Une césarienne programmée en cas de charge virale élevée.
L'évitement de l'allaitement maternel.
Une prophylaxie ARV pour le nouveau-né.

L’efficacité de la prévention est liée au succès virologique ; le facteur le plus déterminant pour éviter la TME est l’obtention d’une charge virale indétectable à l’accouchement. Ainsi, il semble qu’en France les échecs de la prévention soient moins des échecs du traitement que des échecs de prise en charge, comme les prises en charge tardives, les primo-infections en cours de grossesse, les refus de traitement.

Depuis 2018, en France, plus de 75 % des femmes vivant avec le VIH sont traitées avant la conception. Lorsque le traitement déjà en cours au moment de la conception est efficace sur le plan virologique et bien toléré, la question se pose de changer un ou plusieurs des ARV, s’ils ne font pas partie des traitements de première intention chez la femme enceinte. Actuellement, les recommandations françaises consistent à remplacer ces médicaments par des molécules de première intention pour la grossesse, sauf s’il n’existe pas d’alternative raisonnable, au vu d’antécédents d’intolérance, d’interactions ou de résistances.

Dans ce cas, il faut débuter le traitement le plus tôt possible, en privilégiant des molécules de première intention ou une alternative, en fonction du profil immuno-virologique et du génotype de résistance du VIH. D’une manière générale, il est recommandé de débuter une association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et d’un inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r).

Une prise en charge tardive, en milieu de troisième trimestre ou plus tard, est une situation à haut risque, qui impose la mise en route rapide d’un traitement. Celui-ci peut être débuté immédiatement après le dépistage, en informant la patiente et sans attendre les résultats du bilan immuno-virologique. Une trithérapie associant deux INTI et le darunavir/r intensifiée par raltégravir est recommandée. Des données ayant montré la supériorité des anti-intégrases par rapport aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, en termes de rapidité de la décroissance virologique, on peut aussi envisager une trithérapie composée de deux INTI et du raltégravir ou du dolutégravir, au-delà du premier trimestre de grossesse.

Un suivi obstétrical de grossesse à risque est nécessaire, comprenant le dépistage du risque d'accouchement prématuré (taux élevé chez les femmes vivant avec le VIH). Des consultations mensuelles sont recommandées avec l’obstétricien, comportant un suivi biologique, dont une mesure mensuelle de la charge virale, ce qui diffère nettement du suivi virologique hors grossesse. Toute femme enceinte infectée par le VIH doit bénéficier d’un contact avec un médecin spécialiste du VIH, un obstétricien référent, et si possible avec le pédiatre qui suivra l’enfant. L’accompagnement thérapeutique à l’observance, des consultations avec une sage-femme, une psychologue et une assistante sociale doivent être proposés, selon les situations et les besoins. Les associations de patients peuvent apporter une aide importante.

Lorsque la charge virale maternelle pour le VIH reste supérieure à 50 copies ARN/mL à la fin du 8e mois, soit autour de 36 semaines d’aménorrhée (SA), il faut identifier les causes de cet échec virologique : interactions médicamenteuses, problèmes d’absorption, et surtout difficultés d’observance. Après évaluation des difficultés psychosociales susceptibles de compromettre la prise du traitement, et des problèmes éventuels de tolérance digestive (diarrhée, vomissements), il faut prescrire des dosages d’antirétroviraux, pour vérifier que leur concentration plasmatique est correcte, ainsi qu’un test génotypique de résistance. En fonction des résultats, le traitement maternel peut être modifié ou intensifié, en privilégiant une anti-intégrase. Le suivi ultérieur de la charge virale doit être rapproché.

La césarienne avant travail, lorsque les membranes sont intactes, et la perfusion de zidovudine pendant le temps du bloc opératoire ont longtemps été les premières mesures de prévention de la TME du VIH. Cependant, il est démontré que, chez les femmes dont la charge virale est contrôlée au moment de l’accouchement, la césarienne n’apporte aucun bénéfice supplémentaire : elle ne diminue pas le risque de transmission. C’est aussi le cas de la perfusion de zidovudine. En France, une césarienne est recommandée dès que la charge virale dépasse 400 copies ARN/mL. Ainsi, au cours du 8e mois, la mesure de la charge virale permet de décider de la conduite à tenir pour l’accouchement, au mieux en réunion de concertation multidisciplinaire. Si, à 34-36 SA, elle est supérieure à 400 copies ARN/mL la femme doit recevoir une perfusion de zidovudine per partum, et la césarienne est systématique, autour de 38 SA. À l’inverse, une femme dont la charge virale est inférieure à 400 copies ARN/mL peut accoucher par voie basse et sans perfusion de zidovudine, sans augmenter son risque de transmission.

D’autres gestes obstétricaux restent contre-indiqués (pH au scalp, biopsie de trophoblaste) ou doivent être réalisés avec précaution, si possible quand la charge virale est contrôlée (amniocentèse, version par manœuvre externe, déclenchement du travail).

De nombreux essais, menés en Afrique, ont démontré que le risque de transmission par l’allaitement est faible (évalué à 1,5 %) si la femme est traitée par antirétroviraux avec une charge virale indétectable ou si l’enfant reçoit une prophylaxie hautement efficace pendant toute la durée de l’allaitement.

En France, la situation est différente : il n’existe pas de données permettant d’estimer la transmission du VIH par l’allaitement maternel, mais l’allaitement artificiel ne comporte pas de risque pour la santé de l’enfant. Les sociétés savantes françaises ne conseillent donc pas l’allaitement aux femmes infectées par le VIH.

Il est désormais conseillé de poursuivre le traitement antirétroviral après l’accouchement, quel que soit le statut immuno-virologique de la mère. Si le contrôle virologique de la mère est bon, il est recommandé de proposer un traitement postnatal prophylactique chez le nouveau-né, qui repose soit sur la névirapine, pendant 2 semaines, soit sur la zidovudine pendant 4 semaines. Dans certains cas à haut risque de TME (mère n’ayant pas reçu de traitement durant la grossesse, charge virale maternelle supérieure ou égale à 400 copies ARN/mL à l’accouchement), on propose de renforcer cette prophylaxie. Le nouveau-né à terme reçoit alors une association de zidovudine et de lamivudine pendant 4 semaines, combinée à la névirapine pendant 2 semaines.

Dépistage et Suivi Biologique

Les examens standard de début de grossesse comprennent : groupe-Rh, RAI, sérologies hépatite B, hépatite C, syphilis, toxoplasmose et rubéole (si non documentées ou négatives antérieurement), glycémie à jeun.

Si le traitement est débuté pendant la grossesse, un bilan préthérapeutique complet est réalisé, comportant le nombre de lymphocytes CD4, l’ARN-VIH initial, un génotype de résistance viral aux antirétroviraux et une recherche de HLA-B*5701, dont la positivité contre-indique la prescription d’abacavir.

Pour affirmer l’absence d’infection à VIH chez le nouveau-né non allaité, il faut 2 PCR ARN VIH négatives après arrêt de la prophylaxie. Afin de monitorer la toxicité liée à l’exposition des nourrissons aux traitements ARV, un suivi pédiatrique clinique et biologique est recommandé jusqu’à 18-24 mois.

Co-infection VIH-VHC et Transmission Mère-Enfant

La co-infection VIH-VHC est fréquente, notamment chez les utilisateurs de drogues injectables. Cette co-infection peut augmenter le risque de transmission du VHC à l'enfant. Les femmes co-infectées présentent des charges virales VHC plus élevées, ce qui favorise la TME. Le VIH pourrait potentialiser la réplication du VHC dans le placenta ou induire sa transcytose à travers la barrière placentaire. De plus, la co-infection peut entraîner une chorioamniotite et une inflammation placentaire, facilitant le passage des virus. Un traitement efficace de l'infection par le VIH chez la femme co-infectée est donc essentiel pour réduire les risques de TME du VHC.

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Trophoblaste et Infection par le VIH : Prise en Charge et Transmission Mère-Enfant