Le trophoblaste diffus est un sujet complexe et essentiel dans le domaine médical, particulièrement en ce qui concerne le développement embryonnaire et la santé maternelle. Ce tissu, fondamental dans la formation du placenta, peut, dans certaines situations, présenter des anomalies qui entraînent des complications significatives. Cet article vise à explorer en profondeur la définition du trophoblaste diffus, ses méthodes de diagnostic, ainsi que ses implications sur la grossesse et la fertilité.
Qu'est-ce que le Trophoblaste ?
Le trophoblaste est une couche cellulaire qui entoure le blastocyste, jouant un rôle crucial dans la formation du placenta. En effet, une semaine après la fécondation, le blastocyste se différencie en bouton embryonnaire et en trophoblaste. Ce dernier interagit avec l'organisme maternel à travers un processus d'implantation, établissant une structure essentielle au développement gestationnel : le placenta. Le placenta humain se caractérise par une invasion majeure du trophoblaste, établissant un contact direct avec le sang maternel (placentation hémochoriale) et par l'intensité et la spécificité de ses fonctions hormonales.
Dès trois semaines après la fécondation, l'unité structurale et fonctionnelle du placenta humain, la villosité choriale, est en place dans sa structure définitive. Cette villosité est formée par un axe mésenchymateux où se développent par une angiogénèse et une vasculogénèse intenses les vaisseaux fœtaux et est bordée par le trophoblaste. Elle est soit ancrée dans l’utérus maternel, soit flottante dans la chambre intervilleuse.
Le trophoblaste se différencie en deux couches : le cytotrophoblaste (interne ou trophoblaste cellulaire) et le syncytiotrophoblaste (externe ou trophoblaste syncitial), l'ensemble formant le chorion, la membrane externe de l'œuf. L'hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques, l'hormone chorionique gonadotrophique (h.C.G.), est un indicateur clé de la grossesse.
Trophoblaste Diffus : Définition et Manifestations
Le terme "trophoblaste diffus" fait référence à une extension anormale ou à une prolifération élargie du tissu trophoblastique. Cette diffusion peut survenir à différents moments de la grossesse ou dans des contextes pathologiques, notamment les maladies trophoblastiques gestationnelles. En termes plus précis, le trophoblaste extra-villeux est invasif et pénètre profondément dans la muqueuse utérine jusqu’au tiers supérieur du myomètre. Ainsi à la base des villosités crampons, les cytotrophoblastes extravilleux sont tout d’abord prolifératifs, groupés, en colonne. Puis ils perdent leur caractère prolifératif et vont migrer et envahir l’endomètre maternel en interagissant avec les cellules déciduales et les cellules immunocompétentes intra-déciduales, tels, les macrophages et les cellules NK (Natural Killer). Le non-rejet des cytotrophoblastes par ces cellules de l’organisme maternel est lié à l’existence à leur surface d’antigènes de classe 1 particuliers (HLA-G) et à la sécrétion de nombreuses cytokines et facteurs immunomodulateurs. Les cytotrophoblastes extravilleux invasifs poursuivent leur migration dans la décidue, et le premier tiers du myomètre, réalisant l’invasion interstitielle. Ils terminent leur migration interstitielle en se différenciant en cellules géantes bi-trinucléées. Mais surtout les cytotrophoblastes extravilleux envahissent par voie endo et périvasculaire les artères spiralées utérines dans leur tiers supérieur. Ainsi, se forment des bouchons trophoblastiques obturant ces artères spiralées utérines et jouant un rôle fondamental.
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Diagnostic du Trophoblaste Diffus
Le diagnostic du trophoblaste diffus repose sur un ensemble d’examens cliniques, biologiques et d’imagerie. L’échographie pelvienne joue un rôle central, permettant d’identifier des anomalies caractéristiques du tissu trophoblastique diffus. En cas de suspicion, un examen histologique, réalisé à partir d’une biopsie ou d’un curetage, est souvent indispensable pour confirmer le diagnostic et écarter d’autres pathologies, telles que des tumeurs bénignes ou malignes. Les signes révélateurs des tumeurs trophoblastiques gestationnelles sont principalement l’absence de normalisation ou la ré ascension des taux d’hCG après évacuation d’une môle, des métrorragies persistantes inexpliquées à distance d’un avortement spontané ou après une IVG ; le diagnostic est alors fondé sur l’échographie pelvienne et un dosage d’hCG.
Echographiquement, dans le cas d'une môle, on peut observer un aspect classique en tempête de neige, avec des plages échogènes et des zones liquidiennes hémorragiques. Il est important de noter qu'il n'y a pas de vascularisation villositaire et que le doppler est muet dans la masse trophoblastique.
Complications et Implications
La prolifération anormale du trophoblaste diffus peut entraîner diverses complications qui affectent la mère et la grossesse. Dans certains cas, elle peut évoluer vers une maladie trophoblastique gestationnelle maligne, telle qu'un choriocarcinome.
Au-delà des impacts physiques, cette pathologie peut engendrer un retentissement psychologique significatif, incluant de l'anxiété liée à l'incertitude du diagnostic, des inquiétudes concernant la fertilité et la préservation de la grossesse, ainsi que la peur des traitements lourds.
Impact sur la Fertilité
Le trophoblaste diffus, en fonction de son étendue et de son traitement, peut avoir des répercussions notables sur la fertilité. Les cas avancés nécessitant une hystérectomie entraînent une infertilité définitive.
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Traitement
Le traitement du trophoblaste diffus dépend étroitement de la cause et de la nature de la prolifération trophoblastique. Dans les situations les plus sévères, notamment en cas de maladie trophoblastique maligne à prolifération diffuse, la chimiothérapie est le traitement principal. Parallèlement, une intervention chirurgicale plus radicale, comme l’hystérectomie, peut être nécessaire, surtout lorsque la tumeur envahit massivement la paroi utérine et que le traitement médical se révèle insuffisant. Les môles invasives et les choriocarcinomes sont traités par mono ou polychimiothérapie selon le score FIGO obtenu. Un score ≤ 6 est une indication de traitement par monochimiothérapie alors qu’un score ≥ 7 est une indication de polychimiothérapie.
Facteurs Influençant le Trophoblaste
Plusieurs facteurs peuvent influencer le développement et la fonction du trophoblaste.
Facteurs Génétiques
La trisomie 21 (T21) est l'anomalie génétique viable la plus fréquente et la cause majeure de retard mental. Des études ont révélé un défaut de formation du syncytiotrophoblaste en cas de T21, ainsi qu'une anomalie de la cinétique d’expression des syncytines lors de la formation du syncytiotrophoblaste.
Facteurs Environnementaux
L’environnement en oxygène joue un rôle fondamental dans la différenciation morphologique et fonctionnelle du trophoblaste. La pression partielle d’oxygène dans l’utérus au moment de l’implantation est faible, favorisant le développement embryonnaire préimplantatoire et minimisant la production de radicaux libres dérivés de l’oxygène.
Protéines d'Enveloppe Rétrovirales
Des protéines d’enveloppe rétrovirale, spécifiquement exprimées dans le trophoblaste, semblent jouer un rôle fondamental dans sa différenciation morphologique et fonctionnelle. Ces protéines d'enveloppe rétrovirales fusogènes (syncytine 1, et syncytine 2) sont exprimées uniquement dans le trophoblaste au niveau placentaire, avec une expression spécifique pour chacune d’entre elles.
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Le Rôle Hormonal du Trophoblaste
Les fonctions hormonales trophoblastiques évoluent qualitativement et quantitativement, passant d'un rôle paracrine au premier trimestre de la grossesse à un rôle endocrine impliqué dans la placentation et la quiescence utérine. Au premier trimestre de la grossesse, ces hormones peptidiques sont sécrétées en grande quantité par le trophoblaste invasif et assurent, par des mécanismes autocrines et paracrines, la qualité de la placentation.
Le syncytiotrophoblaste est un tissu endocrine qui possède de nombreuses particularités. En effet, son activité endocrine est fortement polarisée. Enfin le syncytiotrophoblaste qui possède le même caryotype que le fœtus est un tissu endocrine sexué.
Décollement Placentaire et Trophoblaste
Il est important de différencier le trophoblaste diffus du décollement placentaire, bien que les deux puissent avoir des implications graves pour la grossesse. Le décollement placentaire, surtout au premier trimestre, se caractérise par une séparation du placenta de la paroi utérine, ce qui peut compromettre les échanges d'oxygène avec le fœtus. Les signes cliniques incluent des saignements vaginaux, des douleurs abdominales et des contractions.
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine d'un décollement placentaire, dont principalement : traumatisme abdominal, hypertension artérielle (liée à la grossesse ou chronique), infections intra-amniotique, âge maternel élevé, ischémie placentaire et consommation de tabac ou de cocaïne.
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