Trisomie 21 Non Détectée à la Naissance : Ce Que Vous Devez Absolument Savoir sur les Risques et Conséquences

Introduction

La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique caractérisée par la présence d'un troisième chromosome 21, partiel ou entier. Cette condition génétique peut avoir des implications considérables sur la santé et le développement d'un individu. Bien que le dépistage prénatal soit largement disponible, des cas de trisomie 21 non détectés à la naissance persistent. Cet article explore les causes potentielles de ce manque de détection, ainsi que les conséquences pour l'individu et sa famille.

Qu'est-ce que la Trisomie 21 ?

La trisomie 21 est une anomalie génétique où le chromosome 21 est présent en trois exemplaires au lieu de deux. Normalement, un être humain possède 46 chromosomes, organisés en 23 paires. Parmi celles-ci, 22 paires sont des autosomes (chromosomes non sexuels), et une paire est constituée des chromosomes sexuels (XX pour les femmes et XY pour les hommes). Dans le cas de la trisomie 21, la présence d'un chromosome 21 supplémentaire entraîne un excès de gènes (environ 300), déséquilibrant le fonctionnement de l'organisme.

Cette anomalie chromosomique peut être comparée à un ordinateur sur lequel trop d'applications sont ouvertes simultanément. L'ordinateur continue de fonctionner, mais plus lentement, car il a du mal à gérer toutes ces informations en même temps. De même, la trisomie 21 affecte le développement et les fonctions de l'organisme.

Les Différentes Formes de Trisomie 21

Il existe plusieurs formes de trisomie 21, la plus fréquente étant la trisomie 21 libre, complète et homogène.

Trisomie 21 libre : Les trois chromosomes 21 sont séparés les uns des autres. Dans 95 % des cas, la trisomie 21 est due à un chromosome 21 supplémentaire indépendant (47,+21), provenant d'une non-disjonction accidentelle lors de la méiose.
Trisomie 21 complète : La trisomie concerne la totalité du chromosome 21.
Trisomie 21 homogène : La trisomie 21 a été observée dans toutes les cellules examinées.
Trisomie 21 en mosaïque : Il existe des cellules à 47 chromosomes, dont 3 chromosomes 21, qui coexistent avec des cellules à 46 chromosomes dont 2 chromosomes 21. Entre 2 à 3 % de ces cas sont de type mosaïque.

Plus rarement, la trisomie 21 peut être due à une translocation, où le chromosome 21 supplémentaire est attaché à un autre chromosome. Il existe également des cas de trisomie 21 partielle, où seule une portion du chromosome 21 est en excès.

Prévalence et Facteurs de Risque

La prévalence de la trisomie 21 à la naissance varie considérablement d'un pays à l'autre, influencée par des facteurs non médicaux tels que les politiques publiques en matière de diagnostic prénatal, les soins aux personnes handicapées et les opinions sur la maladie et l'avortement. La prévalence se situe généralement entre 1/400 et 1/3 000 naissances vivantes. En France, on estime qu'environ 500 enfants trisomiques naissent chaque année. La fréquence à la naissance est de 1/700.

L'âge maternel est un facteur de risque bien établi pour la trisomie 21. Le risque augmente avec l'âge de la mère. Par exemple, chez les femmes enceintes d’âge supérieur à 38 ans, il y a le choix entre la réalisation d’une amniocentèse directe ou d’une étude des marqueurs sériques qui ouvrira sur l’alternative d’amniocentèse ou pas.

Causes de la Non-Détection Prénatale

Malgré les progrès du dépistage prénatal, des cas de trisomie 21 ne sont pas détectés avant la naissance. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à cela :

Refus du dépistage : Toutes les femmes enceintes en France sont informées de la possibilité de recourir au dépistage de la trisomie 21 fœtale. Cependant, certaines femmes peuvent refuser le dépistage pour diverses raisons personnelles, éthiques ou religieuses. En cas de refus de la patiente, quelle qu’en soit la raison, la seule mention sur le dossier médical ne suffit pas à prouver l’absence de consentement de la patiente. La non-réalisation du dépistage anténatal de la trisomie 21 par les couples est une cause directe de non-détection.
Faux négatifs : Les tests de dépistage prénatal, tels que le dosage des marqueurs sériques maternels, ne sont pas des tests de diagnostic. Ils évaluent le risque que le fœtus soit atteint de trisomie 21, mais ils ne peuvent pas confirmer ou infirmer le diagnostic avec certitude. Ces tests peuvent donner des résultats faussement négatifs, c'est-à-dire indiquer un faible risque alors que le fœtus est en réalité atteint de trisomie 21. Le dosage des marqueurs sériques n'est qu'une méthode de dépistage des grossesses à haut risque et non une méthode de diagnostic de la trisomie 21. Elle donne nécessairement des erreurs de classement de la population testée: faux positifs et faux négatifs.
Erreurs d'interprétation : L'interprétation des résultats des tests de dépistage prénatal peut être complexe et sujette à des erreurs. Des erreurs dans la mesure de la clarté nucale ou dans l'analyse des marqueurs sériques peuvent conduire à une évaluation incorrecte du risque.
Limites des examens échographiques : Les échographies fœtales réalisées pendant la grossesse sont essentielles pour dépister d’éventuelles anomalies en anténatal comme la trisomie 21. Une sage-femme réalise des échographies prénatales des 2e et 3e trimestres au cours du suivi d’une grossesse dans un centre hospitalier public. Cependant, les signes échographiques de la trisomie 21 peuvent être subtils et difficiles à détecter, surtout si l'échographie n'est pas réalisée dans des conditions optimales ou si l'opérateur manque d'expérience.
Dépistage ADN libre circulant : Depuis 2017, un nouveau dépistage prénatal peut être proposé aux femmes : le test ADN libre circulant. Il consiste à analyser le caryotype du fœtus en isolant le sang fœtal présent en très faible quantité dans le sang maternel. Le test ADN libre circulant est actuellement recommandé uniquement chez les femmes dont le niveau de risque estimé grâce au dépistage combiné est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51. Chez les femmes dont le risque est supérieur à 1 sur 51, l’étude du caryotype après choriocentèse ou amniocentèse reste recommandée en première intention.
Qualité des échographies Les échographies avaient pour objet d’apprécier la morphologie du cœur, en particulier les quatre cavités cardiaques et la position des gros vaisseaux, en vue notamment de détecter une malformation cardiaque inter-ventriculaire, présente chez la moitié des fœtus atteints de trisomie 21. Selon l’expert, les clichés réalisés lors de ces échographies étaient respectivement de qualité "moyenne" et "médiocre", le temps d’examen avait été très bref, et les comptes rendus rédigés de façon stéréotypée.

Conséquences d'une Non-Détection à la Naissance

La non-détection de la trisomie 21 à la naissance peut avoir des conséquences importantes pour l'enfant et sa famille :

Choc émotionnel : L'annonce du diagnostic après la naissance peut être un choc émotionnel pour les parents, qui peuvent se sentir désemparés, coupables ou en colère. La naissance d'un enfant trisomique est toujours un choc familial.
Retard dans la prise en charge : Un diagnostic tardif peut entraîner un retard dans la mise en place d'une prise en charge adaptée, telle que la kinésithérapie, l'orthophonie et la psychomotricité précoces. Ces interventions sont essentielles pour favoriser le développement de l'enfant et améliorer sa qualité de vie.
Difficultés d'adaptation : Les parents peuvent avoir des difficultés à s'adapter à la situation et à faire face aux défis posés par l'éducation d'un enfant atteint de trisomie 21.
Impact psychologique : La non-détection prénatale peut avoir un impact psychologique à long terme sur les parents, qui peuvent se sentir trahis par le système de santé ou regretter de ne pas avoir eu la possibilité de prendre des décisions éclairées pendant la grossesse.
Conséquences Juridiques : En matière de non-détection d’une anomalie fœtale, l’article L.114-5 du code de l’action sociale et des familles (CASF) dispose : "Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance. La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l’a aggravé, ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l’atténuer.

Caractéristiques Cliniques de la Trisomie 21

Les personnes atteintes de trisomie 21 présentent un ensemble de caractéristiques cliniques variables, comprenant :

Déficience intellectuelle : La déficience intellectuelle est une caractéristique constante de la trisomie 21, mais son degré varie d'une personne à l'autre, allant de légère à modérée. L’importance plus ou moins grande du déficit intellectuel s’explique aussi par les différences habituellement constatées entre plusieurs personnes : les niveaux de QI sont très variés dans toute population.
Hypotonie musculaire : L'hypotonie musculaire (faible tonus musculaire) est également très fréquente chez les personnes atteintes de trisomie 21.
Laxité articulaire : La laxité articulaire (articulations hyperlaxes) est une autre caractéristique courante.
Signes morphologiques : Les signes morphologiques peuvent inclure des fentes palpébrales ascendantes, un épicanthus (pli de peau au coin interne de l'œil), une nuque plate, un visage rond, un petit nez et un pli palmaire unique bilatéral. Les caractéristiques morphologiques peuvent être légères et ne sont pas pathognomoniques.
Malformations : Environ la moitié des personnes atteintes de trisomie 21 présentent des malformations congénitales, notamment cardiaques et digestives. Gabriel souffre d'une malformation cardiaque (cela touche environ 40 % des personnes trisomiques), il est atteint d'une CIV (communication intra-ventriculaire) large, ainsi que d'une petite CIA (communication intra-auriculaire).
Complications médicales : Les personnes atteintes de trisomie 21 présentent un risque accru de complications médicales tout au long de leur vie, telles que des problèmes thyroïdiens, des troubles visuels et auditifs, des infections respiratoires et une susceptibilité accrue à la maladie d'Alzheimer.

Diagnostic et Diagnostic Différentiel

Le diagnostic de la trisomie 21 est confirmé par l'analyse du caryotype, qui révèle la présence d'un chromosome 21 supplémentaire. Le diagnostic prénatal peut être confirmé par le caryotype foetal effectué lors d'une amniocentèse ou d'un prélèvement de villosités choriales.

Le diagnostic différentiel vise à écarter d'autres syndromes ou anomalies chromosomiques qui peuvent présenter des caractéristiques similaires, tels que le syndrome de Zellweger, la délétion 9qter ou d'autres anomalies chromosomiques.

Prise en Charge et Suivi

Une prise en charge multidisciplinaire est essentielle pour optimiser le développement et la qualité de vie des personnes atteintes de trisomie 21. Cette prise en charge comprend :

Interventions précoces : La kinésithérapie, la thérapie psychomotrice et l'orthophonie précoces sont essentielles pour stimuler le développement moteur, cognitif et langagier. La kinésithérapie, la thérapie psychomotrice et l'orthophonie précoces (y compris les outils de communication alternative non verbale, à savoir la langue des signes et l'échange de pictogrammes visant à stimuler la communication précoce et d'induire des compétences à l'oral) sont essentielles.
Scolarisation adaptée : Un programme scolaire bien adapté, axé sur la rééducation, la scolarisation et les aspects sociaux, est crucial pour favoriser l'intégration sociale des personnes atteintes de trisomie 21. Afin d'intégrer au mieux les personnes atteintes de trisomie 21 dans la société (c'est-à-dire, permettre à plus de la moitié d'entre elles de lire et d'écrire, même de manière partielle), il convient de proposer un programme bien adapté, axé sur la rééducation, la scolarisation et les aspects sociaux.
Suivi médical régulier : Un suivi médical régulier est important pour dépister et traiter précocement les complications médicales potentielles. Un suivi médical adapté est très important afin de détecter et de traiter au plus tôt les complications médicales. Des recommandations ont été publiées en ce sens.
Soutien psychologique : Un soutien psychologique est important pour les personnes atteintes de trisomie 21 et leur famille, afin de les aider à faire face aux défis émotionnels et sociaux.
Autodétermination : Une personne atteinte de trisomie 21 doit être impliquée le plus tôt possible dans la prise de décision par le biais de l'autodétermination.

Perspectives Thérapeutiques

Bien qu'il n'existe actuellement aucun traitement curatif pour la trisomie 21, la recherche progresse dans plusieurs domaines :

Inhibition de gènes spécifiques : Des recherches sont en cours pour identifier et inhiber certains gènes spécifiques du chromosome 21 qui sont impliqués dans les troubles cognitifs associés à la trisomie 21. L’inhibition de certains gènes spécifiques du chromosome 21 semble la piste la plus avancée (approche par le génotype).
Amélioration de la transmission neuronale : D'autres recherches visent à améliorer la transmission des signaux entre les neurones, qui est souvent altérée chez les personnes atteintes de trisomie 21. L’intervention sur la transmission défectueuse des neurones entre eux est également prometteuse (approche par le phénotype).
Mise au silence du chromosome 21 supplémentaire : Des approches plus innovantes visent à mettre au silence le chromosome 21 supplémentaire dans son entier, ce qui pourrait potentiellement corriger l'anomalie génétique à l'origine de la trisomie 21. Et la mise au silence du 3ème chromosome 21 dans son entier, bien que plus lointaine, est une piste sérieuse.

Lire aussi: Diagnostic de la trisomie 21

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Trisomie 21 Non Détectée à la Naissance : Causes et Conséquences