Introduction
Le dépistage de la trisomie 21 (T21) a connu d'importants progrès, notamment avec l'introduction des tests ADN libre circulant dans le sang maternel (ADNlcT21). Cet article vise à synthétiser les recommandations et les évolutions en matière de dépistage de la trisomie 21, en se basant sur les données et les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et des arrêtés ministériels. Il abordera la place des tests ADNlcT21, les conditions de leur mise en œuvre, ainsi que les aspects éthiques et organisationnels liés à leur utilisation.
Contexte et Évolution du Dépistage de la Trisomie 21 en France
Le dépistage de la trisomie 21 est bien encadré en France depuis 1997, avec un taux de dépistage par les marqueurs sériques maternels (MSM) autour de 80 %. Malgré l’évolution des techniques, avec notamment le dosage de l’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel (ADNlcT21) ou Dépistage Prénatal non invasif de la Trisomie 21 (DPNI), le dépistage combiné du premier trimestre, prenant en compte les mesures de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale ainsi que le dosage des marqueurs sériques maternels, reste l’examen de première intention.
En 2017, la HAS a publié des recommandations sur la « Place des tests ADN libre circulant dans le sang maternel dans le dépistage de la trisomie 21 fœtale ». Ce travail confirmait que ces tests représentent une innovation technologique indéniable. La HAS préconisait donc leur introduction dans la procédure de dépistage de la trisomie 21 fœtale.
L'arrêté du 14 décembre 2018 (JO du 20 décembre 2018) modifie les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostic prénatals de la trisomie 21.
Place des Tests ADNlcT21 dans le Dépistage
Les tests ADNlcT21 sont des tests de dépistage réalisés à partir d'une prise de sang maternel. Ils permettent d'analyser l'ADN fœtal libre circulant dans le sang de la mère et d'évaluer le risque de trisomie 21 fœtale. Ces tests sont particulièrement intéressants chez les femmes présentant un risque accru de trisomie 21 identifié par les marqueurs sériques maternels (MSM), mais sans signe d’appel échographique.
Lire aussi: Tout savoir sur le test de trisomie pendant la grossesse
Si le risque de marqueurs sériques maternels préalablement réalisé est compris entre 1/51 et 1/1000, un examen de dépistage ADNlcT21 est proposé à la patiente. Un examen de dépistage ADNIcT21 peut également être proposé à la patiente sans avoir recours à l’étape des marqueurs sériques maternels dans les situations suivantes : grossesses gémellaires antécédent de grossesse avec T21, parent porteur d’une translocation robertsonnienne impliquant un chromosome 21.
La HAS considère que l’intégration des tests ADNlcT21 dans le dépistage de la trisomie 21 fœtale doit respecter certaines conditions afin de garantir la qualité de la procédure de dépistage et le libre choix éclairé des femmes enceintes.
Recommandations de la HAS et Conditions de Mise en Œuvre
La HAS a formulé plusieurs recommandations concernant l'intégration des tests ADNlcT21 dans le dépistage de la trisomie 21. Ces recommandations visent à garantir la qualité du dépistage et à respecter le libre choix éclairé des femmes enceintes.
Assurance Qualité
La HAS recommande ainsi la mise en place d’un système d’assurance-qualité pour la réalisation des tests ADNlcT21 qui s’intègre dans la dynamique existante (pour les marqueurs sériques, l’échographie fœtale et l’activité de cytogénétique, notamment) et la démarche d’accréditation des laboratoires.
Information et Accompagnement des Femmes Enceintes
La HAS insiste également sur la nécessité de garantir aux femmes enceintes un accès équitable à une information adaptée et à un accompagnement de qualité. Il apparaît ainsi essentiel d’évoquer l’ensemble des étapes possibles du dépistage dès la première consultation afin de limiter l’anxiété et de laisser un temps de réflexion suffisant pour la prise de décision de la femme enceinte, ce qui devrait avoir un impact sur la durée de la consultation. Il convient également de respecter les diffé- rents temps d’information et de rendu des résultats des différents tests plutôt qu’un temps unique, afin de permettre le libre choix des femmes enceintes quant à la poursuite de la procédure de dé- pistage.
Lire aussi: Interruption de Grossesse : Trisomie 21
Cet accompagnement implique de garantir la délivrance d’une information appropriée et harmonisée par les différents professionnels compétents impliqués dans la procédure de dépistage (aux différents temps de dépistage et de diagnostic), ce qui nécessitera une attention particulière en ce qui concerne la formation des professionnels de santé.
La HAS rappelle également que l’information à délivrer à toutes les femmes enceintes doit leur permettre de comprendre ce qu’est la trisomie 21, de connaître les modalités de prise en charge des personnes porteuses de trisomie 21 et d’aide aux familles (prise en charge coordonnée, médicale, sociale, éducative et psychologique), les modalités de dépistage existantes, les avantages et inconvénients des tests proposés, la notion de risque et la distinction entre risque et diagnostic de certitude, les possibilités qui s’offrent à elles en matière de prélèvement pour le diagnostic prénatal et en matière de prise en charge de la grossesse en cas de diagnostic de trisomie 21 fœtale. Le dépistage prénatal, comme l’interruption médicale de grossesse, ne doivent en aucun cas être présentés comme une obligation. Cette information devra permettre d’éclairer les choix des femmes enceintes aux trois temps de la décision (dépistage, diagnostic et poursuite ou non de la grossesse, en cas de diagnostic d’une trisomie 21 fœtale).
Conduite à Tenir en Cas de Résultats Non Interprétables
Afin de garantir le meilleur accompagnement des femmes enceintes dans le cas où deux tests ADNlcT21 consécutifs ne permettraient pas d’obtenir un résultat interprétable, la HAS considère que la conduite à tenir doit être la même quel que soit le niveau de risque entre 1/1 000 et 1/51 à l’issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1 er trimestre) : un avis d’un CPDPN et une orientation des femmes enceintes ou des couples vers un conseil génétique selon les résultats du caryotype fœtal.
Caryotype Fœtal
La possibilité de réalisation d’un caryotype fœtal d’emblée soit proposée à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est supérieur ou égal à 1/50 à l’issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1 er trimestre). Un test ADNlcT21 pourra cependant être réalisé avant un éventuel caryotype fœtal selon la préférence de la femme enceinte.
Évolution de l'Utilisation des Tests ADNlcT21 en France
Le dépistage d’aneuploïdies fœtales (trisomies 13,18 et 21) dans le sang maternel est un examen dont la mise en œuvre en France a démarré en 2013. En 2020, 30 laboratoires réalisent cet examen en France. Parmi ces laboratoires, 2 laboratoires privés réalisent plus de 2/3 des examens.
Lire aussi: Diagnostic de la trisomie 21
L'évolution des examens réalisés montre qu'en 2020, 98,8% des examens réalisés dépistent au-delà de la seule trisomie 21 et plus d’un tiers (38,5%) des examens de l’ADNlc recherchent d’autres anomalies chromosomiques que les trisomies 21, 18 et 13. La forte augmentation (+57,6%) observée entre 2018 et 2019 est expliquée par la clarification du parcours de soins. Le taux de résultats non exploitables s’est considérablement amélioré au cours des dernières années (il était de 2,2% en 2018 et de 1,1% en 2019). Une part de l’explication est liée avec une amélioration technologique et la diminution importante de ces taux de non exploitables dans les laboratoires avec une très forte activité. Le recueil vise également à ne collecter que les résultats non exploitables après l’examen de 2 prélèvements indépendants, situation qui constitue alors une indication à la proposition d’un examen du caryotype prénatal à partir d’un prélèvement invasif.
L'évolution des situations montre l’évolution de la prise en compte des seuils de risque conduisant à la réalisation d’un examen ADNlcT21 entre 2016 et 2018. Au total, en 2020, 78,6% des examens ADNlc ont été réalisés après marqueurs sériques (du premier et du deuxième trimestre) indiquant un risque compris entre 1/50 et 1/1 000. Les autres indications retenues représentent une part beaucoup plus faible des indications (grossesses multiples 9% et anomalie chromosomique parentale ou antécédent pour le couple de grossesse avec caryotype anormal 1,6%). Dans près de 4% des cas, l’examen a été réalisé en première intention pour convenance personnelle, y compris âge maternel isolé.
En 2020, parmi les 117 756 ADNlc examinés, 1 041 (0,9% ; 73% des 1421 examens positifs) ont indiqué une trisomie 21 fœtale. En considérant les 92 534 examens de l’ADNlc réalisés en raison d’un risque après marqueurs sériques compris entre 1/50 et 1/1 000, 657 examens (0,7%) ont dépisté une trisomie 21. Lorsque le risque calculé des marqueurs sériques est >1/50, 8% (275 sur 3422) des examens indiquent une trisomie 21. A noter que parmi les 540 indications « autres », 15 (2,8%) anomalies chromosomiques ont été dépistées, dont 8 (1,5%) trisomies 21.
Marqueurs Sériques Maternels
Toute femme enceinte, quel que soit son âge, est informée lors d’une consultation médicale de la possibilité de recourir au dépistage combiné du 1er trimestre associant les mesures échographiques (Longueur Cranio-Caudale ou LCC, Clarté Nucale ou CN, et date de l’échographie) aux marqueurs sériques maternels du 1er trimestre (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A ou PAPP-A et hCGß). Le prélèvement est effectué entre 11 semaines et 0 jour d’aménorrhée et 13 semaines et 6 jours d’aménorrhée (soit pour une LCC comprise entre 45 et 84 mm).
Si le dépistage combiné n’a pas pu être réalisé (pas d’échographie au 1er trimestre conforme selon l’arrêté ou prise de sang tardive) le dépistage sera effectué avec les seuls marqueurs sériques maternels du 2è trimestre (hCG totale ou hCGß, et AFP +/- estriol). Le prélèvement est effectué entre 14 semaines et 0 jour d’aménorrhée et 17 semaines et 6 jours d’aménorrhée. Le risque séquentiel intégré associant biochimie et échographie n’est plus possible.
Commission de Suivi du Dépistage
Cette commission est composée de référents des CPDPN, de représentants des échographistes, de représentants des laboratoires et de coordinateur du RPO. La commission assure le suivi des mesures échographistes et biologiques à partir des données transmises par l’ABM, elle statut sur les échographistes repérés « déviants » aux regards des bornes définies par les OAP et les incite à entreprendre des démarches d’amélioration ou statut sur des décisions de suppression d’un numéro. Le réseau restitue après leur analyse les résultats des médianes aux échographistes une fois par an.
Cadre Juridique
- Article R. 2131-1 et R.
- Arrêté du 14 janvier 2014 fixant la liste des examens de diagnostic prénatal mentionnés au V de l’article L.
- Arrêté du 14 janvier 2014 fixant le modèle des documents mentionnés au III de l’article R.
- Arrêté du 14 janvier 2014 fixant le modèle du document mentionné au deuxième alinéa de l’article R.
- Arrêté du 14 décembre 2018 pris en application de l’article R.
- Arrêté du 14 décembre 2018 modifiant l’arrêté du 14 janvier 2014 fixant le modèle des documents mentionnés au III de l’article R.