Trisomie 21 : Tout Savoir sur le Diagnostic, la Gestion et les Espoirs Futurs

La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est l'une des anomalies chromosomiques les plus fréquemment rencontrées. Elle touche environ une grossesse sur 400. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la trisomie 21, abordant son diagnostic, sa gestion et les perspectives d'avenir pour les personnes atteintes de cette condition.

Introduction

La trisomie 21 est une aberration chromosomique identifiée en 1959 par J. Lejeune et son équipe. Cependant, la maladie a été décrite pour la première fois en 1846 par Seguin sous le nom d'« Idiotie furfuracée », puis en 1866 par le Dr John Langdon Down sous le nom d'« Idiotie mongolienne ». Elle résulte de la présence d'un chromosome 21 supplémentaire dans les cellules d'un individu. Normalement, les humains possèdent 23 paires de chromosomes. La trisomie 21 n'est généralement pas héréditaire, sauf dans de rares cas. Elle affecte les garçons et les filles de manière égale et entraîne un retard cognitif et un ralentissement du développement psychomoteur.

Épidémiologie et Génétique

La sex-ratio à la naissance est d'environ 3 garçons pour 2 filles (3M/2F), bien que certains auteurs indiquent un ratio plus simple de 1 garçon pour 1 fille (1M/1F). Il est important de noter que le registre européen des malformations congénitales EUROCAT n'a pas montré d'augmentation de la trisomie 21 en Europe de l'Ouest après l'accident nucléaire de Tchernobyl.

La trisomie 21 survient généralement en raison d'une non-disjonction chromosomique lors de la méiose. Si cette non-disjonction se produit pendant l'anaphase II (deuxième division méiotique), il en résulte deux gamètes normaux (avec une copie du chromosome 21), un gamète avec deux copies du chromosome 21 et un gamète sans ce chromosome.

Dans les cas de trisomie 21 libre, la naissance d'un premier enfant atteint de trisomie 21 avant l'âge de 30 ans augmente légèrement le risque de récurrence pour les grossesses suivantes (risque de 1 à 2 %). Cependant, pour les femmes ayant eu leur premier enfant trisomique après 30 ans, ce risque ne semble pas augmenté, en excluant les translocations et les mosaïques.

Environ 96 % des translocations t(21qGq) sont des translocations de novo, tandis que dans 4 % des cas, il s'agit d'une translocation équilibrée présente chez l'un des parents. Si seules les cellules de la lignée germinale sont trisomiques, un individu apparemment normal peut avoir plusieurs enfants atteints de trisomie 21. Cela est dû au fait qu'une cellule germinale trisomique 21 peut produire à la fois des gamètes normaux (avec une copie du chromosome 21) et anormaux (avec deux copies de ce chromosome) après la division méiotique de la gamétogenèse.

Chez les jumeaux dizygotes, le caryotype est différent entre les deux jumeaux, et chaque jumeau a ses propres risques d'aneuploïdie chromosomique. Chez les jumeaux monozygotes, le caryotype est identique, donc si une aneuploïdie chromosomique est présente chez l'un, elle est également présente chez l'autre, sauf dans les cas exceptionnels de monozygotisme hétérocaryote, où les deux jumeaux monozygotes diffèrent par une seule paire de chromosomes. Cela résulte d'une production simultanée d'une gémellité et d'une mosaïque.

Dépistage Prénatal

Le dépistage prénatal de la trisomie 21 est couramment proposé aux femmes enceintes lors du suivi médical de leur grossesse afin de détecter précocement certaines anomalies fœtales. En Suisse, par exemple, le dispositif de prise en charge comprend sept consultations avec un gynécologue-obstétricien et deux examens échographiques.

Échographie de Dépistage du Premier Trimestre

L'échographie de dépistage du premier trimestre de grossesse est cruciale. Le dépistage de la trisomie 21, effectué à la fin du premier trimestre, consiste à calculer le risque individuel en combinant la mesure de la clarté nucale du fœtus, les paramètres sanguins et l'âge maternel. Seul cet examen donne une information certaine sur l'absence ou la présence d'une trisomie 21.

En Suisse, un résultat est considéré à risque élevé lorsqu'il est supérieur au seuil de référence de 1 sur 380. Dans ces situations, un examen diagnostique tel qu'une choriocentèse ou une amniocentèse est proposé. Bien que ces analyses génétiques offrent la possibilité d'exclure la présence de la trisomie 21, elles comportent un risque de fausse couche d'environ 0,5 à 1 %.

Clarté Nucale

La clarté nucale est mesurée au niveau d'une zone située à la nuque du fœtus, entre la peau et le rachis. Une échographie permet de mesurer son épaisseur. Cet examen est réalisé au cours du premier trimestre de grossesse, entre la 11e et la 13e semaine d'aménorrhée. Plus la clarté nucale est épaisse, plus le risque de trisomie 21 est élevé. Une clarté nucale normale mesure 2 mm ou moins à la 11e semaine et 2,8 mm à la 13e semaine et 6 jours. Il est important de noter que des fœtus présentant une clarté nucale entre 2,5 et 3,5 mm peuvent être tout à fait normaux.

L'âge de la mère est également pris en compte dans le dépistage du syndrome de Down. Plus l'âge maternel est élevé, plus le risque de trisomie 21 est grand. L'échographie peut être associée à une prise de sang pour augmenter le taux de détection de la trisomie 21.

Marqueurs Sériques Maternels

Le risque de trisomie 21 fœtale est calculé en intégrant l'épaisseur de la clarté nucale mesurée au premier trimestre (entre 11 et 13 semaines et 6 jours, pour une longueur crânio-caudale (LCC) située entre 45 et 85 mm), la LCC au moment de la mesure de la clarté nucale, l'âge maternel et les dosages sériques des marqueurs du deuxième trimestre. Ces marqueurs incluent le dosage de la chaîne β libre de hCG (augmentation en cas de trisomie 21), le dosage de PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A ou protéine plasmatique placentaire A - diminution en cas de trisomie 21), le UE3 (œstriol non conjugué - diminution en cas de trisomie 21) et l'AFP (alpha-fœtoprotéine - diminution en cas de trisomie 21).

Dépistage Prénatal Non Invasif (NIPT)

Le plasma maternel contient toujours de l'ADN libre circulant (ALC), constitué de petits fragments d'ADN provenant de la dégradation des cellules endothéliales. Un dépistage prénatal non invasif (NIPT) basé sur ce principe est désormais commercialisé et proposé aux femmes présentant un risque intermédiaire (risque évalué entre 1/1000 et 1/51 par dépistage classique) afin de limiter le nombre de procédures de diagnostic prénatal (DPN) invasives.

Attitudes des Gynécologues-Obstétriciens

Les décisions liées au dépistage ne sont pas anodines. Les futures mères et les médecins sont confrontés au caractère probabiliste du dépistage et doivent évaluer le recours à un test diagnostique sur la base de ces informations. Les outils à disposition des médecins illustrent la tension entre la possibilité de contrôle fournie par les techniques de surveillance et les limites de l'information obtenue.

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Certains médecins affichent la volonté d'affiner le risque dans les situations de risque intermédiaire grâce à l'adoption systématique de la technique disponible, tandis que d'autres mettent l'accent sur la critique de la routinisation du recours à cette option échographique.

Diagnostic

Pour les grossesses menées à terme, la durée moyenne de la grossesse est de 270 jours (au lieu de 282 jours), et le poids de naissance moyen est de 2900 g. Le diagnostic peut être évident chez l'enfant, mais il peut être hésitant chez le nouveau-né. La confirmation diagnostique doit être réalisée même si le diagnostic clinique paraît évident.

Caractéristiques Physiques

La description suivante n'est pas toujours complète, et de nombreuses variations individuelles existent :

Crâne: Petit et rond, avec un occiput plat entraînant une brachycéphalie (diminution du diamètre fronto-occipital "FO" du crâne avec conservation du diamètre bipariétal "BIP"). In utero, le rapport "BIP/FO" est normalement égal à 0,80 ; on parle de brachycéphalie quand ce rapport est supérieur à 0,85. Chez les trisomiques 21, la brachycéphalie est liée à une réduction du volume du lobe frontal.
Ventriculomégalie: In utero, 3 à 4 % des fœtus trisomiques présentent une ventriculomégalie modérée (carrefour ventriculaire postérieur entre 10 et 15 mm).
Périmètre Crânien: Le périmètre crânien moyen à la naissance est inférieur à 32 cm dans 40 % des cas.
Nez: L'hypoplasie des os propres du nez est à l'origine de l'aplatissement de sa racine. Lors de l'échographie pratiquée au deuxième trimestre de la grossesse, l'absence ou l'hypoplasie (inférieure au 5e percentile, ou inférieure à 2,5 mm) des os propres du nez (chez les populations non afro-caribéennes) ont été constatées chez 62 % des fœtus trisomiques (contre 1,2 % des fœtus euploïdes). Le rapport de vraisemblance (Likelihood ratio - LR) de l'absence des os propres du nez au premier trimestre de la grossesse dans l'évaluation du risque de trisomie 21 est de l'ordre de 35.
Oreilles: Le lobule de l'oreille est petit, peu marqué et adhérent.
Visage: Avec l'âge, la dysmorphie du visage se modifie, la rondeur de la face, l'épicanthus et l'aplatissement de la racine du nez s'atténuent. Une rougeur des pommettes marque le visage qui prend un aspect vieillot. Dans la trisomie 21, il y a souvent un déficit dans le développement du maxillaire supérieur à l'origine de l'aplatissement de la face par une régression de l'étage moyen de la face.
Côtes: Absence de la douzième paire de côtes.
Abdomen: Distendu du fait de l'hypotonie généralisée. Le diastasis des muscles droits abdominaux et la hernie ombilicale sont fréquents. Le ralentissement du transit digestif, qui se manifeste souvent par constipation chez les individus trisomiques 21, peut se traduire in utero par la mise en évidence à l'échographie, chez certains fœtus trisomiques, d'anses intestinales hyperdenses, hyperéchogènes (échogénicité égale ou supérieure à celle de l'os iliaque) par épaississement du méconium.
Malformations Digestives: Majeures qui peuvent être mises en évidence in utero chez les fœtus ou les nouveau-nés trisomiques 21. Elles sont représentées essentiellement par la sténose ou atrésie duodénale (un tiers des sténoses duodénales surviennent chez les trisomiques 21).
Reins: Chez certains fœtus trisomiques 21, on peut observer par l'échographie la présence de bassinets rénaux hypotoniques et trop bien vus avec un diamètre antéropostérieur se situant entre 5 et 10 mm à 22 SA, mais tous les auteurs sont d'accord sur le fait que ce signe, quand il est isolé, ne constitue pas une indication à vérifier le caryotype fœtal à la recherche de trisomie 21 (rapport de vraisemblance de l'ordre de 1,5).
Organes Génitaux: Les organes génitaux externes du garçon sont petits (micropénis) ; la cryptorchidie est fréquente.
Bassin: In utero, l'angle formé par deux lignes parallèles aux ailes iliaques est en moyenne de 75° (80° + 19,7°) chez les fœtus trisomiques 21, contre une moyenne de 60° (63,1° + 20,3°) dans la population générale.
Pieds: Petits, larges, courts et plats. Un pied varus équin peut être retrouvé.
Membres: Chez certains nouveau-nés trisomiques 21, les os longs des quatre membres peuvent être courts et atteints dans la même proportion. Au cours de la grossesse, les os longs des membres sont considérés courts quand leur longueur est inférieure à -2DS (-2 déviation standard) ou inférieure au 2,5e percentile. Pour la plupart des auteurs, un fémur court isolé à l'échographie anténatale est peu évocateur de trisomie 21 (rapport de vraisemblance = 1,2 à 1,5). Une longueur anormale du fémur est retrouvée chez (53,7 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (5,3 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus). Une longueur anormale de l'humérus est retrouvée chez (48,7 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (2,1 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
Malformations Cardiaques: Elles frappent 40 % des enfants trisomiques 21. Chez certains fœtus trisomiques 21, il est possible d'observer à l'échocardiographie la présence d'un foyer échogène intracardiaque ou un nodule intraventriculaire hyperéchogène (souvent dans le ventricule gauche) ; il s'agit d'une calcification du muscle papillaire et d'un pilier valvulaire. Dans une série rémoise de fœtopathologie de 110 fœtus trisomiques 21, 41 malformations cardiaques ont été identifiées, dont 24 cas de canal atrioventriculaires.

Retard Psychomoteur et Développement

Le retard psychomoteur est constant, mais de degré variable selon les individus et en fonction de l'âge pour le même individu. Il est impossible d'en évaluer l'importance à la naissance. En moyenne, le QI se situe à 58 à l'âge de 3 à 4 ans, puis il décroît progressivement pour atteindre une valeur moyenne de 50 à l'âge de 5 ans, puis 38 à l'âge de 15 ans.

Le retard psychomoteur n'est pas corrélé au degré de la dysmorphie. La compréhension est généralement de bonne qualité, rendant l'enfant accessible à l'éducation, mais vulnérable si le discours qui le concerne est purement négatif. Les capacités au raisonnement abstrait sont les plus touchées. Les sentiments affectifs et la sociabilité sont relativement conservés, du moins chez l'enfant. Le langage ne se met en place qu'avec un gros retard et spontanément reste de mauvaise qualité.

La croissance est retardée : le poids et surtout la taille restent à 2 écarts-types en dessous de la moyenne, mais avec des différences liées aux tailles parentales. La puberté survient normalement dans les deux sexes, parfois précocement. Les filles trisomiques 21 sont normalement réglées et fécondes, mais la libido paraît faible. Les garçons trisomiques 21 sont stériles malgré une histologie testiculaire ne permettant pas de les considérer comme stériles.

Complications et Prise en Charge

L'amélioration de la prise en charge médicale a permis d'améliorer l'espérance de vie des personnes atteintes de trisomie 21. Actuellement, plus de 14 % des personnes atteintes de trisomie 21 atteignent l'âge de 50 ans. Le pronostic vital est lié à l'existence ou non de malformations cardiaques, digestives, etc.

Les complications infectieuses, comparées aux individus euploïdes, sont plus précoces et plus difficiles à prendre en charge dans la petite enfance. Les infections concernées sont en particulier les laryngites et les otites séreuses à bas bruit, responsables à long terme de pertes auditives affectant 30 % des adolescents et majorant les troubles du langage.

Les complications hématologiques incluent une leucoblastose sanguine transitoire chez le nouveau-né, le plus souvent de type monoclonal. Elle est asymptomatique et guérit spontanément.

Les complications thyroïdiennes comprennent l'hypothyroïdie congénitale par agénésie ou ectopie, qui est plus fréquente en cas de trisomie 21 (1/100 au lieu de 1/3 500).

L'obésité est le plus souvent liée à des erreurs alimentaires et à une boulimie.

Prise en Charge

La prise en charge de la trisomie 21 nécessite une approche multidisciplinaire impliquant des professionnels de la santé, des éducateurs et des familles. Elle comprend :

Suivi Médical Régulier: Pour surveiller et traiter les complications potentielles.
Intervention Précoce: Programmes d'intervention précoce pour stimuler le développement psychomoteur et cognitif.
Soutien Éducatif: Adaptation de l'environnement scolaire pour répondre aux besoins spécifiques de l'enfant.
Thérapie du Langage: Pour améliorer la communication et le développement du langage.
Soutien Psychologique: Pour les personnes atteintes de trisomie 21 et leurs familles.

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Trisomie 21: Diagnostic, Gestion et Perspectives d'avenir