La trisomie est une anomalie génétique caractérisée par la présence d'un fragment ou d'un chromosome entier en trois exemplaires au lieu de deux. Il existe plusieurs types de trisomie en fonction de la paire de chromosomes touchée. Si en théorie, toute paire peut être concernée, lorsqu’il s’agit de chromosomes de grandes tailles, la présence de ce chromosome supplémentaire entraine trop de modifications pour que l’embryon soit viable. L'humain possède d'ordinaire 23 paires de chromosomes, toutes numérotées.
Les Différentes Trisomies : Généralités
Parmi les différentes formes de trisomies, on retrouve :
Trisomie 21 (Syndrome de Down) : C'est l'anomalie chromosomique la plus fréquente, touchant près d’un nouveau-né sur 1000. La présence de ce chromosome 21 supplémentaire s’accompagne de caractéristiques communes, mais chaque personne supporte cet « excès » de gènes de façon différente. Chez la plupart des personnes trisomiques il existe une déficience intellectuelle, plus ou moins importante. Les personnes porteuses d’une trisomie 21 présentent également une hypotonie musculaire (les muscles sont mous) ainsi qu’une hyperlaxité ligamentaire (les ligaments sont mous). Le développement psychomoteur s’en trouve ralenti. La loi prévoit que toutes les femmes soient informées de la possibilité de réaliser un dépistage de la trisomie 21 au cours de leur grossesse. Pris en charge par l'assurance maladie, ce dépistage n'est pas obligatoire et nécessite un consentement écrit. Il consiste en la mesure de la clarté nucale (espace situé au niveau de la nuque du fœtus pendant le premier trimestre de la grossesse) grâce à une échographie, un dosage de marqueurs sériques (substances sécrétées par le placenta via une prise de sang et une prise en compte de l'âge maternel, car le risque avance avec les années. Il n’existe pas de traitement de la trisomie 21, mais un suivi médical spécifique et régulier permet de dépister et de traiter précocement les pathologies plus fréquentes en cas de trisomie 21. Ce suivi permet de gagner de longues années d’espérance de vie en plus, en bonne santé.
Trisomie 16 : La trisomie 16 est la plus fréquente des anomalies observées dans les analyses de fausses couches spontanées.
Trisomie 13 (Syndrome de Patau) : La trisomie 13, ou Syndrome de Patau, qui se caractérise par la présence d’un chromosome supplémentaire sur la paire n°13, est rare : entre 1/8000 et 1/15000 naissances. Plus de 95 % des foetus atteints décèdent in utero. Chez les bébés qui naissent, la moitié décède le premier mois et 90 % avant 1 an de complications cardiaques, rénales ou neurologiques. Quelques rares enfants survivent plusieurs années, en particulier en cas de mosaïcisme (mélange de cellules trisomiques et de cellules normales), de trisomie partielle et s'il n'y a pas de malformation cérébrale majeure. La trisomie 13 peut être suspectée en cours de grossesse à l'échographie par un retard de croissance, des malformations foetales. Les marqueurs sériques (utilisés pour le dépistage de la trisomie 21) et la mesure de la clarté nucale permettent de dépister de nombreux cas de trisomie 13. Il n’existe pas de traitement de la trisomie 13.
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Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards) : La trisomie 18 concerne la paire de chromosomes 18, qui comporte trois chromosomes au lieu de deux. Cette anomalie est beaucoup plus rare que la trisomie 21 (1 naissance sur 8000), mais aussi beaucoup plus grave : plus de 95 % des foetus atteints décèdent in utero, et parmi ceux qui naissent, 90 % décèdent avant 1 an de complications cardiaques, rénales, neurologiques ou de surinfection. La trisomie 18 peut être suspectée en cours de grossesse à l'échographie par un retard de croissance, des malformations, la présence de kystes. La réalisation d’un caryotype fœtal, grâce à une amniocentèse, permet de confirmer le diagnostic. Il n’existe pas de traitement de la trisomie 18. L’incidence de la trisomie 18 concerne entre une naissance sur 6 000 à une naissance sur 8 000, contre 1 sur 400 en moyenne pour la trisomie 21.
La Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards) : Focus
La trisomie 18, également connue sous le nom de syndrome d'Edwards, est une maladie d’origine génétique moins connue que la trisomie 21. Son pronostic est par ailleurs moins favorable. Le syndrome d’Edwards (du nom du généticien qui l’a découvert, en 1960) concerne la paire 18. Elle est une trisomie sévère, en raison des symptômes qu’elle occasionne. Un retard de croissance intra-utérin et postnatal est généralement constaté, ainsi qu’une microcéphalie (faible périmètre crânien), une déficience intellectuelle et des problèmes moteurs. Du fait de graves malformations cardiaques, neurologiques, digestives ou encore rénales, les nouveau-nés atteints de trisomie 18 décèdent généralement au cours de leur première année de vie. Notons cependant qu’une survie prolongée est parfois possible, notamment lorsque la trisomie est partielle, c’est-à-dire lorsque des cellules à 47 chromosomes (dont 3 chromosomes 18) coexistent avec des cellules à 46 chromosomes, dont 2 chromosomes 18 (trisomie mosaïque), ou que le chromosome 18 en plus est associé à une autre paire que la paire 18 (trisomie par translocation).
L'incidence estimée se situe dans la fourchette comprise entre 1/6 000 et 1/8 000. Chez les patients atteints de T18, les malformations congénitales les plus fréquentes qui concernent 90 % des enfants nés vivants sont les malformations cardiaques (communication interauriculaire et interventriculaire, persistance du canal artériel, etc). Les malformations viscérales sont présentes chez 60 % des patients et englobent les anomalies des voies urinaires (rein en fer à cheval, hydronéphrose, agénésie) et les malformations gastro-intestinales (atrésie de l'oesophage, malformations anorectales). Les caractéristiques physiques associées au syndrome T18 sont un faible poids corporel, une microcéphalie et une dolichocéphalie avec une protubérance occipitale, une micrognathie, des oreilles malformées d'implantation basse avec des pavillons pointus, les poings serrés et les doigts qui se chevauchent (les 2e et le 5e doigts sont rabattus sur le 3e et le 4e), un sternum court, un thorax « en bouclier » et un pied bot et/ou les pieds en piolet. Des anomalies de la ligne médiane, à type de fente labiale/palatine, d'omphalocèle et de myéloméningocèle, peuvent être présentes, ainsi qu'une aplasie radiale et une arthrogrypose. La T18 se caractérise également par une série d'anomalies cérébrales, à savoir hypoplasie cérébelleuse et agénésie du corps calleux, et, plus rarement, holoprosencéphalie.
La trisomie 18 est létale in utero (95 %) ou au cours de la première année de vie (< 90 %) dans la plupart des cas. La T18 libre est présente dans environ 95 % des cas. La T18 en mosaïque (coexistence de cellules trisomiques et normales) a été rapportée chez moins de 5 % des patients dont le tableau clinique varie entre un phénotype normal et celui de la T18 classique en fonction du pourcentage de cellules trisomiques présentes dans les tissus. Le phénotype de la T18 est extrêmement variable, allant d'enfants présentant un retard de croissance intra-utérin (RCIU) et des signes mineurs de dysmorphie ou des malformations, à des patients présentant des malformations extrêmes.
Dépistage et Diagnostic de la Trisomie 18
La trisomie 18 est souvent suspectée à l’échographie, en moyenne autour de la 17e semaine d’aménorrhée (ou 15e semaine de grossesse), du fait de malformations fœtales (au niveau du cœur et du cerveau notamment), d’une clarté nucale trop épaisse, d’un retard de croissance… Les marqueurs sériques utilisés pour le dépistage de la trisomie 21 sont parfois anormaux, mais ça n’est pas toujours le cas. L’échographie est donc plus favorable pour poser le diagnostic de trisomie 18.
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La Clarté Nucale : Un Marqueur Important
La clarté nucale est une petite zone au niveau de la nuque du fœtus. Concrètement, c'est l'épaisseur des tissus entre la peau et la colonne cervicale. Due à un petit décollement entre le rachis et la peau, elle est présente chez tous les fœtus lors du premier trimestre de grossesse, mais disparaît ensuite. La clarté nucale se mesure à l'échographie du premier trimestre de grossesse. "Elle se mesure selon des critères très stricts qui ont été établis par le collège français d'échographie fœtale, détaille la spécialiste. Chaque échographiste a été testé, noté et il faut être doté d'un numéro d'agrément pour pouvoir la faire. Cela requiert un plan de coupe très strict, il faut que le fœtus soit suffisamment grossi sur l'image et que les callipers (des points pour faire les mesures, ndlr) soient bien positionnés pour que la mesure de la nuque soit validée. Avec cela, on obtient une note sur 9, c'est ce que l'on appelle le score de Herman. Généralement, elle se mesure à l'échographie entre 11 et 13 semaines et demi d'aménorrhée, soit entre 11 et 12 semaines de grossesse, lorsque l'embryon fait entre 45 et 84 mm. "En-dessous de 45 mm et au-delà de 84 mm, la clarté nucale n'a pas de valeur. Le liquide accumulé dans la région cervicale de l'embryon correspond à la lymphe et est physiologique à ce terme.
La mesure de la clarté nucale au cours de l'échographie du premier trimestre entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée (SA) est aujourd'hui nettement identifiée comme marqueur d'anomalies chromosomiques foetales et particulièrement de trisomie 21. En l'absence d'anomalie du caryotype, une augmentation de l'épaisseur de la clarté nucale est associée à un risque plus élevé de pertes foetales, de malformations cardiaques, squelettiques ou pulmonaires, de syndromes génétiques et de pathologies à révélation postnatale tardive. La physiopathologie de la clarté nucale est mal connue : insuffisance cardiaque, congestion veineuse de la partie céphalique de l'embryon, altération de la matrice extracellulaire, défaut ou retard de développement du système lymphatique, diminution du drainage lymphatique par anomalies des mouvements foetaux dues à des syndromes génétiques, anémie foetale ou infection congénitale. La différence entre une hyperclarté nucale et un hygroma colli n'est pas encore clairement établie. L'hygroma colli semble néanmoins associé à un pronostic anténatal et postnatal plus péjoratif. En l'absence d'aneuploïdie, le pronostic périnatal n'est pas statistiquement défavorable si l'hyperclarté est inférieure au 99e percentile. Ce risque augmente ensuite de façon exponentielle avec la mesure de la nuque.
Cependant, il est crucial de comprendre que la trisomie 18 peut être détectée même en présence d'une clarté nucale normale. D'autres marqueurs échographiques et des tests plus spécifiques sont alors nécessaires pour affirmer ou infirmer le diagnostic. Il est essentiel de noter que l'extrême variabilité phénotypique peut être un facteur de confusion. Un petit cervelet et la position typique des poings serrés sont des indicateurs pertinents.
Autres Examens Diagnostiques
Examen de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel (test prénatal non invasif ; NIPT) : Il présente une sensibilité élevée (> 97 %).
Analyse de sang mesurant les marqueurs sériques maternels : Cette analyse, combinée à l'échographie permettant de visualiser la clarté nucale, permet de détecter un nombre élevé de fœtus porteurs de T18. Les tests sérologiques de dépistage du 2ème trimestre de la grossesses permettent d'identifier 67 % (60 à 75 %) des trisomie 18. Taux bas de la sub-unité bêta de hCG (Bêta-hCG).
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Caryotype fœtal (grâce à une amniocentèse) : La T18 doit être confirmée par cytogénétique conventionnelle visant à établir le caryotype. La réalisation d’un caryotype fœtal, grâce à une amniocentèse, permet de confirmer le diagnostic.
Interprétation des Résultats
Il est primordial de ne pas interpréter les résultats seule. Il revient à votre praticien de vous avertir si un risque est présent pour votre bébé.
Prise en Charge et Traitement
Il n’existe hélas pas de traitement à ce jour pour guérir de la trisomie 18. Selon le site Orphanet, un traitement chirurgical des malformations ne modifie pas le pronostic de façon sensible. La prise en charge de la trisomie 18 est donc avant tout constituée de soins de support et de confort. Le but est d’améliorer autant que possible l’existence des bébés atteints, par de la kinésithérapie, par exemple. Une ventilation artificielle et une sonde gastrique peuvent être mises en place pour une meilleure alimentation et oxygénation. La prise en charge consiste uniquement en un traitement de soutien/palliatif.
Le traitement chirurgical des malformations n'améliore guère le pronostic défavorable associé à la T18 : près de 90 % des nourissons décèdent au cours de la première année de vie de complications cardiaques, rénales ou neurologiques, ou d'infections récurrentes. Les taux de survie pour la T18 sont de 13,5 % à 1 an et de 12,3 % à 5 ans. Une survie plus longue (dans certains cas jusqu'à l'âge adulte) a été rapportée principalement dans les cas de trisomie mosaïque ou partielle (résultant d'une translocation). La majorité des patients non mosaïques ne développent qu'une autonomie limitée (non-acquisition de la marche et du langage).
Risque de Récurrence
Le risque de récurrence de la trisomie (21, 13 ou 18) dans les familles d'un cas index est d'environ 1 %.
Soutien Psychologique
L'annonce d'un diagnostic de trisomie 18 est une épreuve extrêmement difficile pour les parents. Il est important de rechercher un soutien psychologique auprès de professionnels ou d'associations de parents.
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