La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) représente une complication obstétricale significative, et sa prévention est cruciale, particulièrement en période post-partum. Cet article aborde les recommandations et les traitements préventifs de la MTEV post-partum, en s'appuyant sur les données actuelles et les avis d'experts.
Incidence de la MTEV en Obstétrique
La fréquence de la MTEV en obstétrique est un sujet complexe, et les chiffres varient. En France, on dénombre entre 5 et 10 décès maternels par an liés à une embolie pulmonaire, ce qui équivaut à 6 à 12 décès pour 1 000 000 de naissances. Dans un tiers de ces cas, les soins ne sont pas considérés comme optimaux.
L'incidence globale de la MTEV en obstétrique semble avoir diminué au cours des dernières décennies, avec des études récentes suggérant un taux inférieur ou égal à 1/1 000. Les thromboses veineuses profondes (TVP) sont plus fréquentes en pré-partum, tandis que les embolies pulmonaires sont plus souvent observées en post-partum. En cours de grossesse, la MTEV survient de manière homogène au cours des trois trimestres, bien que certaines études suggèrent une incidence plus élevée en début de grossesse. Les TVP des membres inférieurs sont six à sept fois plus fréquentes à gauche qu’à droite.
Facteurs de Risque de MTEV
La grossesse constitue un facteur de risque en soi, multipliant par cinq le risque de MTEV par rapport à la population générale. La césarienne, surtout si elle est réalisée en urgence, augmente ce risque de deux à cinq fois.
Facteurs Individuels Antérieurs à la Grossesse
Plusieurs facteurs de risque cliniques ou biologiques peuvent aggraver le risque de MTEV. Parmi ceux-ci, on retrouve :
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- L'âge
- Le tabagisme
- L'obésité
- Le groupe sanguin non-O
- Les antécédents cardiaques
- Les antécédents de phlébite superficielle
Les antécédents personnels de MTEV augmentent le risque de récidive, avec une incidence estimée entre 0 et 20 %. De même, des antécédents familiaux de MTEV augmentent également le risque. La variabilité de cette incidence peut être influencée par la présence d'anomalies biologiques thrombophiliques et le caractère temporaire ou non d'un facteur de risque lors d'un premier événement thrombo-embolique.
Thrombophilie Constitutionnelle ou Acquise
Les relations entre la thrombophilie constitutionnelle ou acquise et la grossesse ont fait l'objet d'une conférence de consensus française récente. Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux. La mutation homozygote MTHFR n'est pas associée à un risque significatif de MTEV en cours de grossesse, surtout en cas de supplémentation en acide folique.
Parmi les déficits acquis, le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) est le plus fréquent, avec une prévalence de 0,5 à 1/1 000. Le risque relatif de MTEV maternelle est élevé, probablement similaire à celui associé au déficit en antithrombine, justifiant une attitude thérapeutique similaire.
Facteurs Liés à la Grossesse
Le rôle de facteurs tels que la parité, les grossesses multiples, l'immobilisation stricte, la pré-éclampsie, la suppression de la lactation en post-partum, la thrombocytose post-césarienne, l'hémorragie/anémie et la transfusion est diversement apprécié, suggérant un risque faible. Les études n'ont pas montré de relation entre la survenue de MTEV obstétricale et le taux de D-dimères ou de complexes thrombine-antithrombine.
Diagnostic de Thrombose Veineuse
Une thrombose veineuse profonde doit être suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur. L’examen paraclinique de première intention est l’échographie-Doppler. Un échographie-Doppler négatif associé à une suspicion clinique faible, permettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique. L’apport des D- Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte.
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L’embolie pulmonaire sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie. En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs. La scintigraphie ventilation-perfusion est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite. Il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement car le marqueur se bloque dans la circulation pulmonaire ; 2% seulement passent dans la circulation générale et ne sont pas excrétés dans le lait. L’effet des marqueurs iodés est plus discuté : il a été démontré un passage transplacentaire avec diffusion à l’ensemble des tissus fœtaux dont la thyroïde et donc un risque d’hypothyroïdie transitoire et d’augmentation de la TSH. Mais ces incidents concernent surtout les angiographies où la charge iodée est importante.
La thrombophlébite des veines ovariennes est une complication sournoise des accouchements par voie basse ou plus souvent des césariennes. Son diagnostic doit être évoqué en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente rebelle au traitement antibiotique. Le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure. Le traitement doit être débuté en urgence pour éviter les complications graves que sont l’extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales, l’infarctus ovarien, l’embolie pulmonaire et le choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale. Protocole de thrombolyse = Actilyse : 100 mg en deux heures : 10 mg IV lente en 2 minutes puis 90 mg en SAP en 2 heures (si < 65kg, ne pas dépasser 1,5 mg/kg = 75mg pour 50 kg). Contrôle TCA 4 heures après le début de la SAP pour un TCA entre deux et trois fois le témoin. Anticiper = disposer d’Actilyse dans les maternités. SFAR.
Stratégies de Prévention de la MTEV
Moyens Mécaniques
- Bas de contention: Ils peuvent être employés seuls dans les groupes à risque faible et en association en cas de risque plus élevé.
- Filtres caves temporaires: Ils ont été proposés en cours de grossesse en cas de thrombose veineuse profonde avec contre-indication aux anticoagulants ou de thrombose étendue récente à haut risque emboligène en péripartum.
Anticoagulants
- Héparine non fractionnée (HNF) et héparines de bas poids moléculaire (HBPM):
- Peu d’études ont comparé HNF et HBPM et suggèrent une efficacité identique. L’HNF ne passe pas la barrière placentaire et peut donc être utilisée à tous les termes de la grossesse. Les HBPM qui ont été étudiées (daltéparine et énoxaparine) ne traversent pas la barrière placentaire aux deuxième et troisième trimestres et n’augmentent pas le risque de malformations ou d’hémorragie néonatale. L’HNF et les HBPM ne modifient pas le cours de la grossesse et la fréquence accrue de prématurité semble plutôt liée au terrain sur lequel elles sont prescrites. Les accidents hémorragiques maternels sont plus fréquents qu’en l’absence de traitement et l’HNF semble plus fréquemment responsable d’hémorragie que les HBPM. De même, le risque d’ostéoporose associé à un traitement prolongé est plus fréquent et plus sévère lors d’un traitement par HNF lors d’études comparatives avec les HBPM. Au cours de la grossesse, l’incidence de la thrombopénie induite par héparine (TIH) serait plus élevée avec l’HNF et le risque serait inférieur à 1 % avec les HBPM. La posologie des HBPM doit être adaptée au poids et/ou à l’activité anti-Xa.
- Anti-vitamine K (AVK):
- Ils passent la barrière placentaire et produisent une embryopathie typique lorsqu’ils sont administrés entre 6 et 12 semaines d’aménorrhée. Un risque hémorragique fœtal accru existe lorsque les AVK sont utilisées plus tardivement au cours de la grossesse. La warfarine ne passe pas dans le lait maternel et peut être utilisée en post-partum. Le risque hémorragique maternel est également accru.
- Fondaparinux et ximélagatran:
- Il n’existe aucune étude clinique ayant documenté l’emploi de ces molécules en obstétrique. Cependant, le fondaparinux ne traverse pas la barrière placentaire selon une étude expérimentale.
Recommandations de Prophylaxie
Les indications et les durées de traitement sont décrites dans le tableau en fonction des situations cliniques et des niveaux de risque. Toutes ces recommandations sont basées sur de faibles niveaux de preuve.
Risque Faible
- Pendant la grossesse: Pas de traitement anticoagulant.
- Post-partum et après césarienne: Pas de traitement anticoagulant systématique et mobilisation précoce (BAT).
Risque Modéré
- Pendant la grossesse: Pas de traitement anticoagulant systématique et mobilisation précoce (BAT).
- Post-partum et après césarienne: Traitement préventif par HBPM à dose forte (énoxaparine 4 000 UI/j ou daltéparine 5 000 UI/j) pendant 6 à 8 semaines.
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