L'infertilité touche environ un couple sur cinq, et la stimulation ovarienne est une solution fréquemment proposée pour aider ces couples à concevoir. Ce traitement hormonal est conçu pour augmenter les chances de grossesse, que ce soit seul, dans le cadre d'une insémination artificielle (IA) ou d'une fécondation in vitro (FIV). Cet article détaille le déroulement de ce traitement, ses indications, les différentes techniques utilisées, ainsi que les risques potentiels.
Qu'est-ce que l'infertilité ?
L'infertilité est définie comme l'absence de conception après 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés. Elle peut être d'origine féminine, masculine ou mixte. Les causes féminines incluent les troubles de l'ovulation, les anomalies des trompes de Fallope, l'endométriose et l'insuffisance ovarienne. Les causes masculines sont souvent liées à une mauvaise qualité, une production insuffisante ou un défaut de mobilité des spermatozoïdes.
Bilan de fertilité : Première étape essentielle
Avant de commencer une stimulation ovarienne, un bilan de fertilité est indispensable. Ce bilan permet d'identifier l'origine de l'infertilité et d'adapter le traitement en conséquence. Il est généralement réalisé après 12 mois d'essais infructueux, mais peut être entrepris plus tôt si la femme a plus de 35 ans, présente des troubles du cycle ou des facteurs de risque d'infertilité comme l'endométriose ou un antécédent de grossesse extra-utérine.
Le bilan de fertilité comprend :
- Interrogatoire médical : Recueil des antécédents médicaux et des habitudes de vie du couple.
- Hystérosalpingographie : Radio des trompes pour vérifier leur perméabilité.
- Prise de sang : Pour évaluer la réserve ovarienne et doser les hormones.
- Échographie pelvienne : Pour visualiser les ovaires et l'utérus.
Il est crucial de réaliser ces examens car il serait inutile de débuter une stimulation ovarienne si, par exemple, une trompe est bouchée.
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Stimulation ovarienne simple
Indications
La stimulation ovarienne simple est généralement proposée aux femmes présentant une infertilité idiopathique (sans cause apparente) ou des troubles de l'ovulation. Ces troubles peuvent être liés à un surpoids, à l'obésité ou au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Le SOPK, qui touche environ 10 % de la population féminine, se caractérise par un excès de follicules immatures.
Contre-indications
Ce type de stimulation n'est pas adapté aux femmes ayant des trompes bouchées, celles de plus de 35 ans ou en cas d'insuffisance ovarienne précoce. Dans ces cas, la stimulation ovarienne simple serait une perte de temps.
Déroulement du traitement
La stimulation ovarienne simple vise à stimuler les ovaires pour obtenir la maturation d'un ou deux follicules, ces petits sacs contenant un liquide folliculaire où se trouve l'ovocyte. Les principaux médicaments utilisés sont :
- Citrate de clomifène (Clomid) : Inducteur de l'ovulation, particulièrement utilisé en cas de SOPK.
- Gonadotrophines (FSH) : Hormones injectables stimulant directement les ovaires.
Surveillance
L'ovulation est contrôlée par des monitorages réguliers, comprenant 2 à 3 échographies et des dosages hormonaux. L'objectif est de vérifier la taille des follicules et de s'assurer qu'il n'y a qu'un ou deux follicules matures pour éviter les risques de grossesse multiple. La surveillance permet également de suivre le processus d'ovulation et de s'assurer qu'elle ne passe pas inaperçue.
Déclenchement de l'ovulation
Après la stimulation, une injection sous-cutanée d'hormones (Ovitrelle ®) est réalisée pour déclencher l'ovulation et libérer l'ovocyte mature. Les rapports sexuels sont alors programmés 36 heures après le déclenchement de l'ovulation. Il n'est pas nécessaire d'être abstinent les jours précédant le rapport.
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Durée du traitement
La stimulation ovarienne peut être effectuée pendant 3 à 6 cycles, en fonction de l'âge de la patiente. Chez les femmes de 25 ans, on peut aller jusqu'à 6 cycles, tandis que chez les femmes de plus de 32 ans, on se limite souvent à 3 cycles pour ne pas perdre de temps.
Insémination artificielle (IA)
Indications
L'insémination artificielle est proposée en cas d'échec de la stimulation ovarienne simple ou en cas d'anomalie modérée du sperme.
Déroulement du traitement
Le protocole est similaire à celui de la stimulation ovarienne simple, mais avec une étape supplémentaire. 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, le conjoint se rend au laboratoire pour un recueil de sperme. Le sperme est ensuite préparé et replacé directement dans l'utérus. Cette technique facilite la rencontre entre les spermatozoïdes et l'ovocyte, la fécondation se faisant naturellement.
Fécondation in vitro (FIV)
Indications
La FIV est utilisée en cas d'échec des traitements précédents ou en première intention en cas d'infertilité d'origine tubaire (trompes bouchées). Cette cause d'infertilité est souvent due à une infection génitale, comme une infection à chlamydia.
Déroulement du traitement
La stimulation ovarienne en FIV utilise des doses d'hormones beaucoup plus élevées que dans les protocoles précédents (entre 3 et 8 fois plus). L'objectif est d'obtenir la maturation de plusieurs follicules.
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- Stimulation ovarienne : La stimulation dure de 10 à 15 jours avec des injections sous-cutanées de gonadotrophines FSH ou FSH-LH.
- Surveillance : La surveillance est plus fréquente que pour la stimulation simple, avec des dosages hormonaux et des échographies (entre 3 et 5 au lieu de 2 à 3).
- Ponction d'ovocytes : 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, la ponction d'ovocytes est réalisée sous anesthésie générale (15-20 minutes).
- Recueil de sperme : Le jour de la ponction, le conjoint effectue un recueil de sperme.
- Fécondation : Il existe deux techniques :
- FIV classique : Les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire.
- FIV-ICSI : Un spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule.
- Culture embryonnaire : Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours.
- Transfert d'embryon : L'embryon est réintroduit dans l'utérus.
Tolérance du traitement
Le traitement est généralement bien toléré. Les doses d'hormones sont ajustées en fonction des contrôles.
Risques et complications
Hyperstimulation ovarienne
Dans le cas d'une FIV, il existe un risque d'hyperstimulation ovarienne, qui résulte d'une réponse folliculaire excessive lors de la stimulation. Les protocoles actuels sont conçus pour minimiser ce risque. Les symptômes incluent des douleurs dans le bas-ventre, une sensation de gonflement et une prise de poids.
Grossesse multiple
La stimulation ovarienne augmente le risque de grossesse multiple. C'est pourquoi elle est étroitement surveillée par de nombreuses échographies. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d'une stimulation ovarienne simple ou d'une insémination artificielle, l'ovulation n'est pas déclenchée. Pour la FIV, le transfert d'un seul embryon est privilégié lors de la première tentative chez les patientes de moins de 37 ans.
Contre-indications à la FIV
Les femmes atteintes d'un cancer du sein ne peuvent généralement pas bénéficier de la FIV. Pour les femmes de plus de 38 ans, une échographie mammaire est souvent demandée avant de démarrer le protocole pour vérifier l'absence de lésion.
Médicaments inducteurs de l'ovulation
Les médicaments inducteurs de l'ovulation sont conçus pour stimuler l'ovulation chez les personnes ayant des difficultés à concevoir. Ils doivent être prescrits et suivis par des médecins expérimentés pour maximiser leur efficacité et limiter les effets secondaires.
Exemples de médicaments
- Clomid (citrate de clomifène) : Un traitement oral qui se prend sous forme de comprimés pendant 5 jours par cycle, généralement entre le 2e et le 5e jour après le début des règles. Le clomifène agit en bloquant les récepteurs aux œstrogènes au niveau de l'hypothalamus, stimulant ainsi la production de FSH et de LH.
- Gonadotrophines (FSH, LH) : Ces hormones sont administrées par injection quotidienne, généralement entre le 2e et le 5e jour du cycle. Elles agissent directement sur les ovaires pour favoriser la maturation des follicules. Des stylos auto-injectables facilitent l'administration.
Surveillance sous Clomid
La surveillance sous clomifène se fait par une échographie réalisée vers le 12ème jour du cycle, éventuellement complétée par des dosages hormonaux, et éventuellement répétée si elle est trop précoce dans le cycle. Le clomifène étant un anti-estrogène, il peut avoir un effet négatif sur la qualité de la glaire cervicale et l'épaisseur de l'endomètre. C'est pourquoi il n'est généralement pas indiqué chez les femmes qui ovulent normalement, celles âgées de plus de 35 ans et dans certains troubles de l'ovulation où cet effet est particulièrement marqué.
Effets secondaires possibles du Clomid
- Stimulation excessive des ovaires,
- Diminution de la production de glaire cervicale,
- Apparition ou aggravation d'une endométriose,
- Sensibilité des seins,
- Règles plus abondantes,
- Saignement entre les règles.
- Troubles de la vision : Fréquents : spots ou flashs, taches lumineuses dans le champ visuel ;
- Rares : inflammation du nerf optique ;
- Fréquence indéterminée : vision double, douleur oculaire, troubles de l'accommodation, décollement de la rétine ou du vitré, caillot dans les vaisseaux sanguins de la rétine. Dans certains cas, les troubles visuels ont été associés à une déficience visuelle réversible ou irréversible, partielle ou totale.
- Palpitations, tachycardie.
- Urticaire, allergie cutanée, chute de cheveux.
- Bouffées de chaleur, maux de tête, étourdissement, vertiges, fourmillement des extrémités.
- Anxiété, nervosité, insomnie, troubles de l'humeur, état dépressif.
- Nausées, vomissements, ballonnements, augmentation des transaminases.
Gonadotrophines : Surveillance
♦ Une phase de stimulation de l'ovulation : injections sous-cutanées quotidiennes d'un des produis ci-dessus, débutées en début de cycle (le plus souvent au 3ème jour du cycle).
♦ Une surveillance ou monitorage, assurée par des dosages hormonaux et une échographie endo-vaginale, le plus souvent réalisée au 11ème jour du cycle.
¤ le taux d'estradiol : l'estradiol est sécrété par les follicules ; son taux est donc d'autant plus important qu'il y a beaucoup de follicules et que ceux-ci sont plus gros.
¤ Le taux de LH : il augmente lors du pic d'ovulation.
¤ Le taux de Progestérone : elle doit être basse avant l'ovulation.
♦ Un déclenchement de l'ovulation : lorsqu'à l'échographie le ou les follicules ont atteint la bonne taille (17 à 18 mm) et que le dosage de l'estradiol est correct, l'ovulation peut alors être déclenchée par injection d'une autre hormone : hCG (hormone gonadotrophine chorionique).
♦ 48 heures après le déclenchement, vous débutez l'application des ovules de Progestérone, à raison d'un comprimé matin et soir pendant 10 jours.
♦ Si 16 jours après le déclenchement, les règles ne sont pas arrivées, un test de grossesse peut être réalisé.
Efficacité
L'efficacité du Clomid est bonne avec environ 70 % d'ovulation par cycle et un taux de grossesse de 30 à 35 %. La majorité des grossesses est obtenue au bout de 3 mois de traitement. Par conséquent, il n'est pas conseillé de prolonger ce traitement au-delà de 6 mois.
Dans les cas de résistance au clomifène (c'est à dire si le traitement ne permet pas l'obtention d'une ovulation) ou d'effets secondaires, en particulier sur la glaire cervicale, il est conseillé de ne pas poursuivre ce type de traitement et de passer aux injections de gonadotrophines.
Pompe à GnRH
Moins connue, la pompe à GnRH (gonadoréline) est une seringue portable qui injecte régulièrement de la GnRH pour mimer les effets de l'hypothalamus. Ce procédé est surtout indiqué pour les femmes ayant un anovulation (absence d'ovulation) d'origine hypothalamique. Il permet alors de rétablir des cycles quasiment physiologiques, car il reproduit la pulsatilité des hormones hypothalamiques, nécessaire pour entraîner une sécrétion des hormones hypophysaires FSH et LH et une sécrétion des hormones ovariennes estradiol et progestérone.Le principal avantage est le risque très faible d'hyperstimulation et de grossesse multiple, avec une surveillance allégée.
Différents produits disponibles
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