L'infertilité est un problème de santé publique important, affectant environ 15 % à 25 % des couples en âge de procréer. Une ovulation de mauvaise qualité ou son absence (anovulation) est une cause fréquente d'infertilité féminine. Heureusement, divers traitements médicaux existent pour stimuler l'ovulation et améliorer les chances de conception. Cet article explore en détail les options de traitement disponibles pour favoriser une ovulation de bonne qualité.
Comprendre le Cycle Ovarien et l'Ovulation
Le cycle ovarien est contrôlé par deux hormones principales, les gonadotrophines. Il s’agit de l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et de l’hormone lutéinisante (LH). Ces hormones sont produites par l’hypophyse, une petite glande située dans le cerveau. La libération de ces hormones est induite par une neurohormone appelée GnRH.
- FSH : Stimule la maturation des follicules ovariens pendant la phase folliculaire. Les follicules en croissance sécrètent ensuite des œstrogènes.
- Œstrogènes : Agissent sur l’endomètre (la muqueuse utérine) et sur l’hypophyse. Au niveau de l’endomètre, les œstrogènes stimulent la prolifération cellulaire, favorisant l’épaississement de la muqueuse utérine, crucial pour l’implantation de l’embryon. Les œstrogènes provoquent également un pic de LH, spécifique de l’ovulation.
- LH : Induit la rupture du follicule ovarien, libérant ainsi l’ovocyte dans la trompe de Fallope. Après l’ovulation, la LH transforme le follicule en corps jaune, qui produit de la progestérone.
La stimulation ovarienne vise à optimiser la phase folliculaire du cycle ovarien.
Médicaments Stimulant l'Ovulation
Plusieurs médicaments sont disponibles pour stimuler l'ovulation, chacun ayant un mécanisme d'action et des indications spécifiques. Ils sont souvent prescrits isolément, dans le cadre d'une insémination artificielle ou d'une fécondation in vitro. Ces médicaments doivent être prescrits et suivis par des médecins expérimentés pour maximiser leur efficacité et minimiser les effets secondaires.
1. Citrate de Clomifène (Clomid)
- Mécanisme d'action : Le citrate de clomifène (CC) est un anti-œstrogène qui bloque les récepteurs œstrogéniques au niveau de l'hypothalamus et de l'hypophyse. Cela perturbe la rétroaction négative des œstrogènes, ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion de GnRH, de FSH et de LH. L'augmentation de la FSH stimule la croissance folliculaire.
- Indications : Le CC est recommandé en première intention pour l'induction de l'ovulation chez les femmes présentant une anovulation ou une dysovulation de classe 2 de l'OMS, comme le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et les anovulations normogonadotropes sans autres causes d'infertilité associées, en particulier chez les femmes jeunes. Il n'est généralement pas indiqué chez les femmes qui ovulent normalement, celles âgées de plus de 35 ans, ou dans certains troubles de l'ovulation où son effet anti-œstrogénique est particulièrement marqué.
- Administration et Surveillance : Le traitement commence généralement entre le 2e et le 5e jour du cycle menstruel, avec une dose de 50 à 150 mg par jour pendant 5 jours. La posologie est adaptée en fonction du poids et de la réponse de la patiente. Une surveillance échographique et hormonale est recommandée pour évaluer l'efficacité et le risque de grossesses multiples. Une échographie est réalisée vers le 12ème jour du cycle, éventuellement complétée par des dosages hormonaux, et éventuellement répétée si elle est trop précoce dans le cycle.
- Efficacité : Le CC permet de rétablir l'ovulation chez 60 % à 80 % des patientes, avec des taux de grossesses de 15 % à 25 % par cycle. La majorité des grossesses sont obtenues dans les 3 premiers mois de traitement. Il est recommandé de ne pas dépasser 6 cycles en raison de préoccupations concernant l'efficacité et la sécurité.
- Effets Secondaires Possibles du CLOMID :
- Stimulation excessive des ovaires (voir Attention),
- Diminution de la production de glaire cervicale,
- Apparition ou aggravation d'une endométriose,
- Sensibilité des seins,
- Règles plus abondantes,
- Saignement entre les règles.
- Envie d'uriner fréquente.
- Troubles de la vision : Fréquents : spots ou flashs, taches lumineuses dans le champ visuel ;Rares : inflammation du nerf optique ;Fréquence indéterminée : vision double, douleur oculaire, troubles de l'accommodation, décollement de la rétine ou du vitré, caillot dans les vaisseaux sanguins de la rétine. Dans certains cas, les troubles visuels ont été associés à une déficience visuelle réversible ou irréversible, partielle ou totale.
- Palpitations, tachycardie.
- Urticaire, allergie cutanée, chute de cheveux.
- Bouffées de chaleur, maux de tête, étourdissement, vertiges, fourmillement des extrémités.
- Anxiété, nervosité, insomnie, troubles de l'humeur, état dépressif.
- Nausées, vomissements, ballonnements, augmentation des transaminases.
- Une augmentation des triglycérides dans le sang parfois associée à une pancréatite a été observée, notamment lors de l'utilisation à dose et durée supérieures à celles recommandées.
- Contre-indications du médicament CLOMID :
- Maladie grave ou récente du foie,
- Saignement génital intermittent (l'origine de ce saignement doit être déterminée par des examens avant la mise en route du traitement),
- Cancer hormonodépendant,
- Certains kystes de l'ovaire,
- Troubles de la vue pendant le traitement ou lors de traitements précédents.
2. Gonadotrophines
- Mécanisme d'action : Les gonadotrophines sont des hormones (FSH seule ou FSH + LH) qui agissent directement sur les ovaires pour stimuler le développement folliculaire.
- Indications : Les gonadotrophines sont utilisées en cas de résistance au clomifène, d'effets secondaires importants du clomifène (en particulier sur la glaire cervicale), ou en alternative à la pompe à LHRH dans l'anovulation hypothalamo-hypophysaire. Elles sont également utilisées dans les protocoles de fécondation in vitro (FIV classique ou FIV-ICSI) pour stimuler au maximum les ovaires et obtenir le plus grand nombre d'ovocytes possible.
- Administration et Surveillance : Le traitement consiste en une injection quotidienne d'hormones par voie sous-cutanée, généralement entre le 2e et le 5e jour du cycle. La dose est adaptée en fonction de l'âge de la patiente, de la réserve ovarienne et de la réponse ovarienne. Une surveillance étroite par échographies pelviennes et dosages hormonaux (œstradiol, LH, progestérone) est essentielle pour évaluer l'efficacité du traitement et prévenir l'hyperstimulation ovarienne et les grossesses multiples. L’ovulation est déclenchée lorsque le 17β-estradiol, reflet de la maturation folliculaire, atteint un seuil jugé satisfaisant.
- Types de Gonadotrophines : Il existe plusieurs types de gonadotrophines commercialisées, qui ne semblent pas présenter de différences significatives en termes de grossesses lorsqu'elles sont utilisées dans l'induction de l'ovulation.
- Effets Secondaires : L'un des principaux effets secondaires de la stimulation ovarienne est l'augmentation du risque de grossesse gémellaire. Le risque le plus important est l'hyperstimulation ovarienne en cas de réponse excessive de l'ovaire aux traitements. Les traitements hormonaux peuvent également être responsables de différents symptômes désagréables.
3. Pompe à GnRH
- Mécanisme d'action : La pompe à GnRH est un dispositif portable qui libère des microdoses de GnRH dans le sang, mimant ainsi les effets de l'hypothalamus. Cela stimule la libération de LH et de FSH par l'hypophyse.
- Indications : La pompe à GnRH est réservée aux cas rares de troubles de l'ovulation secondaires à une anomalie de l'hypothalamus.
- Avantages : Le principal avantage est le risque très faible d'hyperstimulation et de grossesse multiple, avec une surveillance allégée.
- Surveillance : Des échographies pelviennes par voie vaginale couplées à des dosages hormonaux sont nécessaires en cours de traitement afin d’évaluer son efficacité.
4. Autres Médicaments et Approches
- Metformine : La metformine peut être utilisée chez les femmes présentant un SOPK, une obésité ou un diabète, car ces conditions peuvent perturber l'ovulation.
- Agonistes et Antagonistes de la GnRH : Ces médicaments sont utilisés pour bloquer les ovaires et contrôler complètement les cycles ovariens et menstruels de la patiente, notamment dans le cadre de la fécondation in vitro.
Interventions Chirurgicales
Dans certains cas, une intervention chirurgicale peut être envisagée pour améliorer la fertilité féminine.
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- Drilling Ovarien Cœlioscopique : En cas d'échec du citrate de clomifène, lorsqu'il existe un risque élevé d'hyperstimulation ou une contre-indication à la grossesse multiple, un drilling ovarien cœlioscopique peut être proposé comme alternative aux gonadotrophines.
- Chirurgie Tubaire : En cas d'infertilité tubaire, les recommandations varient selon le type de lésions. En cas d'hydrosalpinx, la salpingectomie ou l'occlusion tubaire proximale améliorent les résultats en FIV.
- Chirurgie de l'Endométriose : En cas d'endométriose, le traitement cœlioscopique des lésions sévères et profondes peut améliorer la fertilité, mais expose à des complications. L’existence d’un endométriome de plus de 3 à 5 cm est reconnue comme alertant la fertilité spontanée et plusieurs études de cohorte rétrospectives montrent un bénéfice à la kystectomie cœlioscopique.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'insémination intra-utérine (IIU) est une technique d'AMP moins invasive, contraignante et coûteuse. Elle consiste à déposer directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme, augmentant ainsi les chances de fécondation.
- Indications : L’indication «historique» de l’IIU est l’infertilité cervicale. Elle est également utilisée dans l'infertilité inexpliquée.
- Conditions : Aucune IIU ne doit être réalisée sans avoir vérifié la perméabilité tubaire et le spermogramme. La loi exige un nombre de spermatozoïdes mobiles après migration supérieur à 1 million.
- Efficacité : La plupart des grossesses surviennent dans les 3 à 4 premiers cycles d'IIU. Un rapport récent de l’ABM fait état d’un taux d’accouchement de 10 % parmi les IIU intraconjugales réalisées en 2013 en France.
Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'AMP plus complexe qui consiste à féconder les ovocytes en laboratoire, puis à transférer les embryons dans l'utérus de la femme.
- Indications : La FIV est indiquée en cas d'infertilité tubaire, d'infertilité inexpliquée, d'infertilité masculine sévère, d'endométriose sévère ou après échecs des IIU.
- Efficacité : Le rapport d’activité de l’agence de biomédecine de 2015 fait état de taux d’accouchement d’environ 20 % par ponction, identiques en FIV et en ICSI.
Importance du Bilan d'Infertilité et de l'Âge de la Patiente
Le choix du traitement de l’infertilité se fera en fonction de l’âge de la patiente et des résultats du bilan complet d’infertilité, tout en tenant compte également de la préférence du couple. Il est important de rappeler que les chances de concevoir naturellement diminuent avec l'âge. Il est donc recommandé de débuter les explorations pour infertilité après 1 an d’essai de grossesse, et plus tôt si la femme a plus de 35 ans.
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