L'infertilité touche un couple sur cinq, rendant le parcours vers la parentalité semé d'embûches. La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution pour de nombreux couples. Cet article détaille le processus de la FIV, de la stimulation ovarienne au suivi de grossesse, en passant par les différentes étapes en laboratoire.
Techniques de PMA "In Vitro"
Les techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme.
Évaluation Initiale et Bilan de Fertilité
Avant de commencer un traitement de FIV, un bilan médical complet est indispensable pour identifier l'origine de l'infertilité. Ce bilan comprend :
- Un interrogatoire médical approfondi.
- Des examens complémentaires pour évaluer la fertilité masculine et féminine.
- Vérification de la perméabilité des trompes (hystérosalpingographie).
- Évaluation de la réserve ovarienne (prise de sang et échographie pelvienne).
Ces examens permettent d'adapter le traitement de PMA à chaque situation et d'optimiser les chances de succès.
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape clé de la FIV. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme naît avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation.
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Objectifs de la Stimulation
- Développer simultanément plusieurs follicules.
- Prélever des ovocytes avant l'ovulation.
Protocole de Stimulation
- Administration d'hormones : Le traitement hormonal, à base de FSH (et parfois de LH), est administré par injections sous-cutanées quotidiennes, généralement le soir entre 18h00 et 22h00, pendant 8 à 12 jours consécutifs.
- Surveillance : Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies pelviennes par voie vaginale et des dosages hormonaux réguliers (2 à 5 échographies). L’objectif est de contrôler la taille des follicules et de vérifier la présence d’un ou deux follicules matures.
- Déclenchement de l'ovulation : Lorsque les follicules seront matures (au moins trois follicules de 17 à 18 mm), le déclenchement de l’ovulation est réalisé par une injection d'hormone Chorionique Gonadotrope (bêta-hCG). Cette hormone permet aux follicules de libérer les ovules, qui vont quitter l’ovaire et se rendre dans les trompes de Fallope, en attendant l’arrivée des spermatozoïdes.
Effets Indésirables Possibles
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Ponction Ovarienne
Lorsque les follicules sont à maturité, la ponction ovarienne est programmée. Elle est réalisée 36 heures après le déclenchement de l'ovulation.
Déroulement de la Ponction
- Anesthésie : Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie.
- Prélèvement des ovocytes : Tous les follicules. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique à l’aide d’une aiguille reliée à une seringue ou à un système d’aspiration contrôlée. Les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire.
Le jour de la ponction, dans le cadre d’une FIV en intra conjugal, votre conjoint devra se présenter au laboratoire d’AMP de Cochin - Port-Royal muni de sa pièce d’identité pour un recueil de sperme frais. En cas de FIV-ICSI avec don de sperme, les paillettes de sperme seront décongelées le jour même. Certains patients peuvent rencontrer les difficultés à prélever leur sperme. Vous devrez vous présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer).
Fécondation au Laboratoire
Après la ponction ovarienne, les ovocytes sont fécondés en laboratoire. Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme.
Préparation du Sperme
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Le sperme frais ou décongelé est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
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Techniques de Fécondation
- FIV classique : Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. La FIV classique consiste à mettre en contact les ovocytes ponctionnés avec un certain nombre de spermatozoïdes mobiles sélectionnés.
- ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) : Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation.
Évaluation de la Fécondation
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. 24 heures plus tard, on observe les ovocytes mis en fécondation et l’on détermine si la fécondation s’est produite et l’évolution initiale des embryons.
Développement Embryonnaire et Transfert
Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Culture Embryonnaire
Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours. Au 5e jour de la culture embryonnaire, la qualité morphologique des embryons est évaluée, permettant au biologiste de sélectionner l’embryon à transférer. Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire Drouot vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons.
Transfert Embryonnaire
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Tous les embryons ayant un bon potentiel de développement, obtenus au stade blastocyste (j5 et/ou j6), sont congelés et un transfert d’embryon est réalisé à distance de la ponction. Le transfert de ces embryons sera organisé suite à une consultation médicale, lors de laquelle un protocole de traitement vous sera remis.
Déroulement du Transfert
- Procédure : Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique.
- Déposition de l'embryon : L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide.
- Nombre d'embryons transférés : Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux). La politique du SET « Single Embryo Transfer » (transfert d’un seul embryon) est adoptée par l’équipe clinico-biologique du centre d’AMP de l’hôpital Cochin - Port-Royal.
Congélation Embryonnaire
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés (cryoconservation embryonnaire). Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
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Suivi Post-Transfert et Test de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction.
Test de Grossesse
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. Cela peut se faire par test urinaire, mais sa fiabilité étant moindre, l’analyse sanguine (hormone bêta-hCG) sera incontournable.
- Résultat positif : En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse. Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert.
- Résultat négatif : En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
Suivi de Grossesse
De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons.
Facteurs de Succès et Interruption du Processus
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. S’il existe des embryons. Dans le cas contraire, l’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements.
Si vous préférez que cette information vous soit délivrée en présentiel, le biologiste vous recevra lors de votre venue au laboratoire, comme prévu, en fin de matinée. Il est important de programmer, en amont de la tentative, un RDV avec votre gynécologue référent 1 mois environ après le transfert. Si cela n’a pas été anticipé, un RDV avec un des gynécologues de l’équipe, spécialiste de l’infertilité, vous sera proposé rapidement, dans les 3 semaines suivant l’annulation de la tentative.
Risques et Complications Possibles
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne.
Soutien Psychologique
Le parcours PMA est crucial dans une vie. Ces moments sont particulièrement durs à vivre et à surmonter, d’où la présence de psychologues dans notre unité, qui sont à votre disposition pour des RDV rapides, en présentiel ou en téléconsultation.
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