Introduction
Le traitement hormonal substitutif (THS) est une approche thérapeutique utilisée pour atténuer les symptômes de la ménopause et prévenir certaines conditions liées à la déficience hormonale. Cependant, son utilisation est associée à des risques potentiels, notamment au niveau cardiovasculaire. Cet article explore en profondeur la relation entre le THS, les risques coronaires, et les facteurs à considérer pour une prescription éclairée.
Ostéoporose et THS
L'ostéoporose est une condition caractérisée par une diminution de la densité osseuse, entraînant une fragilité accrue et un risque élevé de fractures. Chez la femme, l'ostéoporose est définie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Il est indispensable de mesurer la masse osseuse pour diagnostiquer l'ostéoporose. Les sites de mesure fiables sont le poignet, la vertèbre et la hanche. La mesure de la masse osseuse permet d'évaluer le risque de fracture et de déterminer la vitesse de la perte osseuse. Les conséquences des chutes doivent également être prises en considération.
Le THS peut être utilisé dans le traitement de l'ostéoporose, en particulier chez les femmes ménopausées. Cependant, il est important de noter que les alternatives au THS existent pour le traitement de l'ostéoporose.
Effets du THS sur la Qualité de Vie
L'hormonothérapie substitutive (H.S.) améliore la qualité de vie. La sécurité et l'efficacité de l'H.S. ont été démontrées ces dernières années. Un mode de vie sain et une bonne qualité de vie ont été obtenus. Les besoins individuels, sociaux, culturels et régionaux doivent être pris en compte. La qualité de vie ne doit pas être négligée.
Effets du THS sur la peau
Avec l'âge, la peau devient progressivement plus fine et ridée. L'H.S. (et les études expérimentales) peut retarder le processus d'apparition des rides. L'effet de l'H.S. contribue à la beauté d'une femme et améliore sa qualité de vie.
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Effets du THS sur le cerveau
Le cerveau est une cible importante des hormones sexuelles, servant d'intermédiaire à un effet génomique. La progestérone induit des effets non génomiques. Les œstrogènes affectent la connection, le volume et la plasticité du cerveau. Les œstrogènes et l'H.S. ne sauraient être utilisés comme traitement étiologique initial des désordres mentaux, mais peuvent contribuer à la pathogénie des désordres psychologiques des femmes ménopausées. L'estrogénothérapie améliore l'activité des neuro-transmetteurs et des neuropeptides. L'H.S. a un effet positif vis-à-vis de la sensation de bien-être. La démence de type Alzheimer est devenue un problème de santé majeur. Plusieurs pays européens ont constaté que les femmes ménopausées sous H.S. se rapprochent de celui de l'homme. Des études sont nécessaires à la fois en santé publique et à titre individuel. L'effet bénéfique de l'H.S. est influencé à la fois par la sélection et l'observance vis-à-vis du traitement.
THS et Affections Cardiovasculaires
Bien que certaines études aient uniformément suggéré que l'H.S. puisse avoir un effet protecteur cardiovasculaire, cela n'a pas été avéré. Il existe suffisamment d'évidence épidémiologique pour envisager l'H.S. dans la prévention primaire et secondaire des affections coronariennes. L'insulinorésistance apparaît jouer un rôle majeur. L'H.S. a un impact positif sur le métabolisme, améliorant ainsi le système cardio-vasculaire et la fonction endothéliale des vaisseaux sanguins. Les effets bénéfiques de l'H.S. sont plus prononcés avec les voies parentérales qu'avec la voie orale.
Une étude publiée dans le Journal of Internal Medicine a révélé que les patientes traitées pour infertilité étaient 2,16 fois plus susceptibles d’être hospitalisées pour une maladie cardiaque dans l’année suivant leur accouchement par rapport à celles ayant conçu naturellement. Les chercheurs ont constaté que les risques sérieux de maladies cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux apparaissaient dans les 30 premiers jours après l’accouchement, suggérant un suivi précoce.
THS et Problèmes Uro-génitaux
Les estrogènes et l'H.S. peuvent améliorer la chute de cheveux, les douleurs articulaires et l'atrophie cutanée. Ils peuvent également traiter d'autres problèmes uro-génitaux liés à l'atrophie. Les infections récidivantes du bas appareil urinaire peuvent être réduites, malgré le peu d'études contrôlées contre placebo. Les effets des agonistes adrénergiques dans le traitement de l'incontinence urinaire sont inconnus. Les effets uro-gynécologiques sont en grande partie inconnus. Il est important de noter que la qualité de vie est plus importante. Les symptômes d'inconfort peuvent persister 10 ans ou plus. L'H.S. a un impact positif vis-à-vis de la sensation de bien-être et de la qualité de vie. Les troubles de l'humeur et les dysfonctions sexuelles peuvent bénéficier de l'H.S.
Utilisation des Progestatifs (p.s.)
Pour obtenir un effet préventif maximum de la perte osseuse et des affections cardiovasculaires, il est recommandé d'utiliser 0,625 mg/j d'estrogènes conjugués. En cas d'utérus intact et afin de prévenir un risque ultérieur d'un cancer de l'endomètre, un progestatif (p.s.) doit être ajouté. L'addition mensuelle pendant 10 jours ou plus d'un p.s. à une posologie adéquate assure une protection de l'endomètre. Un certain nombre de p.s. sont disponibles, mais certains peuvent entraîner des effets métaboliques non souhaitables. Les travaux préliminaires n'ont pas permis de suggérer que les p.s. puissent atténuer les effets cardiovasculaires des estrogènes. Ainsi, aucun p.s. n'est désigné comme le p.s. de choix. Les effets secondaires des p.s. ne sont pas rares, incluant un syndrome de type prémenstruel et une perte de libido. La posologie devra-t-elle être aussi réduite que possible. La protection de l'endomètre est le seul effet bénéfique démontré des p.s. Les travaux actuellement disponibles ne permettent pas d'estimer que les p.s. atténuent l'effet protecteur vis-à-vis de l'os ou du système cardiovasculaire des estrogènes. Le traitement cyclique aboutit à une hémorragie de privation mensuelle. Les traitements combinés continus d'estrogènes + p.s. peuvent entraîner la suppression des règles chez 75 % des femmes ménopausées depuis au moins un an. Les traitements cycliques avec adjonction de p.s. peuvent être utilisés chez les femmes ne supportant pas les p.s. Il n'est pas recommandé qu'une H.S. d'estrogènes et de p.s. soit utilisée.
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Contre-indications et Précautions d'emploi
Avant de débuter ou de recommencer un traitement hormonal substitutif (THS), il est indispensable d'effectuer un examen clinique et gynécologique complet. Les femmes doivent être informées du type d'anomalies mammaires pouvant survenir sous traitement et doivent les signaler au médecin traitant. Si l'une des affections suivantes survient, est survenue précédemment, et/ou s'est aggravée au cours d'une grossesse ou d'un précédent traitement hormonal, la patiente devra être étroitement surveillée.
Les contre-indications actuelles de l'H.S. incluent une tumeur maligne connue ou suspectée, des saignements génitaux anormaux non diagnostiqués, des antécédents personnels ou familiaux de thrombo-embolie veineuse, une maladie hépatique aiguë ou chronique, une hypersensibilité connue aux composants du médicament, une grossesse et une lactation. L'H.S. ne doit être envisagée qu'après une analyse individuelle de la balance risque/bénéfice en cas d'antécédents d'endométrioses ou de lupus érythémateux.
L'observance de l'H.S. tend à diminuer avec l'âge. La posologie des estrogènes et des p.s. doit généralement être diminuée en fonction de l'âge.
Effets Indésirables
Les effets indésirables courants incluent des saignements naturels, des maux de tête, une tension mammaire, des nausées et des troubles digestifs. Un risque accru d'accident thrombo-embolique veineux a été observé.
Tibolone
Dans le groupe tibolone, des effets indésirables peuvent survenir. Le risque relatif global de cancer du sein variera proportionnellement. Un cas supplémentaire pour 2 000 utilisatrices a été rapporté.
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Surveillance Post-Marketing
La surveillance post-marketing est importante pour assurer la surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
Interactions Médicamenteuses
Une association avec la warfarine ou d'autres anti-coagulants peut survenir. Les données sur la tibolone sont limitées. Les estrogènes et les progestatifs peuvent interagir via le CYP3A4. La prise simultanée de plusieurs comprimés doit être évitée.
SERM (Specific Estrogen-Receptor Modulators)
Les SERM sont des molécules de synthèse non stéroïdiennes capables de se fixer de façon sélective aux récepteurs aux œstrogènes (ERα, ERβ), d’en moduler la réponse et d’exercer un effet agoniste ou antagoniste en fonction du tissu considéré. De façon générale, les SERM présentent une activité agoniste au niveau de l’os, une activité antagoniste au niveau du sein et une activité qui varie en fonction de la molécule au niveau de l’utérus.
- Clomifène: Agoniste partiel faible, utilisé comme agent inducteur de l'ovulation.
- Tamoxifène: Agoniste partiel de faible affinité, utilisé dans le traitement du carcinome mammaire.
- Torémifène: Utilisé dans le traitement hormonal de première intention du cancer métastatique du sein hormono-sensible de la femme ménopausée.
- Raloxifène: Utilisé dans le traitement et la prévention de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées.
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