Cet article se penche sur les recommandations de traitement de la colite à Campylobacter chez les enfants, en tenant compte des aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques pour une prise en charge optimale. La diarrhée aiguë est le deuxième motif de consultation urgente de l’enfant, après les infections des voies aériennes supérieures.
Épidémiologie et Agents Pathogènes
L'épidémiologie des iléo-colites infectieuses bactériennes d’origine alimentaire susceptibles de bénéficier d’un traitement antibiotique est dominée par cinq espèces, classées par ordre de prévalence : Campylobacter spp, Salmonella enterica non typhi, Yersinia spp, E. coli producteur de SHIGA-toxine et Shigella spp. Il est important de noter que seulement environ 50 % des prélèvements infectieux réalisés dans un contexte d’iléo-colite aiguë permettent l’identification d’un agent pathogène. Ce chiffre pourrait toutefois évoluer avec la diffusion des techniques diagnostiques moléculaires par PCR dans les selles.
En cas d’iléite isolée, Yersinia spp est le germe le plus fréquemment en cause, a fortiori dans un contexte d’ingestion de viande de porc insuffisamment cuite. À noter que Campylobacter spp est la deuxième cause d’iléite aiguë infectieuse.
Diagnostic
Lorsqu'elle est disponible et pour les formes de colite avec atteinte distale, la réalisation d’une recto-sigmoïdoscopie précoce, notamment en cas d’évolution de plus de sept jours de la symptomatologie digestive, permet de réaliser des biopsies coliques et iléales ainsi que des prélèvements infectieux (liquide d’aspiration avec lavage de la muqueuse avec quelques mL de sérum physiologique pour envoi en bactériologie pour coprocultures et recherche de C. difficile). L’examen anatomo-pathologique des biopsies permettra notamment d’orienter vers un diagnostic différentiel comme une MICI avec la recherche d’éléments en faveur d’une chronicité de l’inflammation digestive (distorsions architecturales des cryptes, infiltrat lympho-plasmocytaire, granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse) ou la recherche d’éléments évocateurs d’une tuberculose intestinale (granulome avec une nécrose caséeuse classiquement dans 40 % des cas), plus rare en France.
La coproculture recherche les bactéries pathogènes habituellement responsables de diarrhée aiguë : salmonelles, shigelles, EHEC, Campylobacter jejuni (5 jours de culture sont nécessaires) et E. coli entérotoxigènes. La PCR multiplex sur les selles, récemment développée, permet un diagnostic d’identification bactérienne plus rapide.
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Traitement
Principes Généraux
Les gastro-entérites sont le plus souvent d’origine virale, rotavirus et norovirus étant les virus les plus fréquemment en cause chez les jeunes enfants. Si le profil étiologique de ces infections digestives a grandement bénéficié de la PCR, la présence de pathogènes potentiels ne justifie pas de traitement anti-infectieux en dehors de pathologies sous-jacentes. En effet, parmi les causes bactériennes, très peu nécessitent un traitement antibiotique en dehors des shigelloses, des formes graves de salmonellose et une partie des infections à Campylobacter sp. Les antibiotiques proposés dans ce guide sont en accord avec les recommandations communes de l’European Society of Pediatric Infectious Diseases et l’European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
Antibiothérapie
L’azithromycine est préférentiellement utilisée pour traiter les infections à Shigella sp. ou à Campylobacter sp. La ceftriaxone et la ciprofloxacine sont recommandées pour traiter les salmonelloses nécessitant une antibiothérapie. Les traitements empiriques, sans identification bactérienne, ne sont pas indiqués en dehors d’un sepsis sévère ou chez des sujets à risque (drépanocytose par exemple).
Ainsi au vu de l’épidémiologie actuelle, un traitement probabiliste par azithromycine (AZM) pour couvrir les principaux pathogènes d’origine alimentaire associé à un traitement par métronidazole (MZD) per os pour couvrir une possible infection à C. difficile permet de cibler les causes majoritaires d’iléo-colite infectieuse non grave. En cas de négativité de la recherche de C. difficile toxinogène (résultats normalement disponibles en moins de 24 h), le traitement par métronidazole pourra être interrompu.
Diarrhées à Campylobacter : le traitement est recommandé dans les formes dysentériques et pour réduire les transmissions en collectivité. On prescrira de l'azithromycine à raison de 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 à 5 jours, à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues).
Précautions d'emploi de l'azithromycine
L’utilisation de l’azithromycine doit toutefois être considérée avec prudence chez les patients avec un risque d’allongement du QT (co-prescription de traitement allongeant le QT, syndrome de QT long connu, insuffisance cardiaque sévère, bradycardie sévère, trouble ionique avec retentissement sur l’intervalle QT -hypokaliémie, hypomagnésémie). En effet, un sur-risque de torsade de pointe a été identifié chez les patients à haut risque cardiovasculaire au sein d’un registre américain. De même, l’azithromycine interagit avec de nombreux autres médicaments, et il conviendra de vérifier l’absence d’association dangereuse au moment de la prescription (contre-indication absolue en association avec la colchicine, dérivés de l’ergot de seigle, augmentation de l’exposition aux antivitamines K, digoxine, ciclosporine,…).
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Cas particuliers
En cas d’éléments de gravité clinique (sepsis avec un score qSOFA ≥ 2), ou radiologiques (péritonite, pneumatose pariétale, aéroportie, perforation), le bilan microbiologique initial sera étendu à la réalisation d’hémocultures et un traitement probabiliste à large spectre permettant de couvrir les pathogènes digestifs pourra être débuté par une céphalosporine de 3e génération qui couvrira les principales entérobactéries et streptocoques digestifs (ceftriaxone 1 g/24 h IV ou cefotaxime 1 g/8 h) associée au métronidazole (500 mg/8 h per os ou IV) qui ciblera les bactéries anaérobies.
Réhydratation Orale
La prise en charge de la diarrhée aiguë du nourrisson et de l’enfant repose quasi exclusivement sur la réhydratation. La réhydratation orale est toujours indiquée, sauf en cas de collapsus ou de déshydratation gravissime. La réhydratation par les SRO seuls ne devrait pas dépasser six à huit heures. Après la reprise de l’alimentation, des biberons de SRO peuvent être proposés entre les repas tant que la diarrhée persiste. La reconstitution se fait avec un sachet de soluté pour 200 mL d’eau faiblement minéralisée, sans ajout d’autres substances. Les volumes proposés à l’enfant varient en fonction de son âge, de l’intensité de la diarrhée et de la déshydratation. L’enfant peut boire à volonté, car il est capable d’adapter parfaitement ses apports à ses besoins hydriques ; il n’existe aucun risque d’apport excessif.
Les SRO constituent le seul traitement indispensable de la déshydratation de l’enfant. Leur composition en électrolytes et en sucres ainsi que l’osmolarité sont adaptées à la réhydratation orale des nourrissons et jeunes enfants (pas d’âge limite maximal mais difficile à faire accepter après l’âge de 2 ans en pratique). Les SRO n’arrêtent pas la diarrhée mais permettent d’empêcher et/ou de corriger la déshydratation aiguë induite par la diarrhée et/ou par les vomissements, ainsi que les troubles ioniques secondaires. La prise de SRO doit être précoce, dès les premiers symptômes. Les SRO se présentent sous la forme d’un sachet de poudre à diluer dans 200 ml d’eau pure. L’enfant déshydraté adapte ses besoins à sa soif (marqueur de l’état d’hydratation). Le SRO doit ainsi être proposé « à volonté » (sans forcer, ni limiter), mais par petites quantités régulières (40-50 ml) et à intervalles rapprochés (15 minutes), tant que les selles liquides persistent.
Alimentation
Nourrisson allaité: allaitement poursuivi avec le SRONourrisson au lait infantile: réalimentation sous 4 heures, éviter les aliments laxatifsSi diarrhée > 7 jours ou sévère avec hospitalisation: avec lait sans lactose pendant 7-14 jours.Enfant: absence de régime anti-diarrhéique validé
Après une diarrhée très sévère, on peut craindre une sensibilisation secondaire aux protéines de lait de vache. Pour l’éviter, certains préconisent d’utiliser les hydrolysats poussés de protéines (HPP) ou de riz. Lorsque l’alimentation est déjà diversifiée (4 à 6 mois et au-delà), la réintroduction du lait est complétée par des aliments naturels permettant d’augmenter l’apport calorique : traditionnellement, riz, carottes, bananes, pommes crues, compote de pommes-coings, myrtilles, pommes de terre, volaille.
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Médicaments à éviter
Médicaments proscrits chez l’enfant: cola et sodas très sucrés, eau pure, anti-émétiques, smectites avant 2 ans, lopéramide, AINS, antiseptiques intestinaux.
Prévention
La prévention de la diarrhée et de la gastroentérite du nourrisson repose sur :
- Mesures d’hygiène: lavage des mains, nettoyage des surfaces et objets
- Allaitement maternel
- Mesures d’hygiène alimentaire
- Vaccination rotavirus du nourrisson (Rotarix à M2M3 ou RotaTeq à M2M3M4 et information sur les signes d’invagination intestinale aiguë (IIA))
Près de 90 % des hospitalisations pour Rotavirus peuvent être prévenues par la vaccination.
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