La fécondation in vitro (FIV) est l’une des techniques de procréation médicalement assistée (PMA) les plus couramment utilisées. Elle offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Cette technique permet la fécondation des ovules par les spermatozoïdes en dehors du corps de la femme, en laboratoire. La FIV a considérablement progressé ces dernières années, offrant aujourd’hui des taux de grossesse très élevés, à condition qu’elle soit pratiquée dans un centre qualifié.
Qu'est-ce que la Fécondation In Vitro (FIV) ?
La Fécondation in Vitro est le traitement le plus habituel en médecine reproductive. Elle permet la fertilisation des ovules par les spermatozoïdes en dehors du corps de la femme. Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme.
La FIV est une procédure versatile. Les ovules employés peuvent provenir de la patiente ou d’une donneuse. De la même manière, le sperme peut provenir du partenaire ou d’un donateur de sperme. La technique a rendu possible la gestation chez des femmes sans partenaire ou avec un partenaire du même sexe (ROPA).
Les Étapes Clés de la FIV
Le processus de FIV comprend plusieurs étapes essentielles :
1. Étude Préalable et Personnalisation du Traitement
Chaque patiente est unique, c’est pourquoi, un traitement individualisé est essentiel. Une étude du couple est faite dans laquelle on évalue la qualité du sperme de l’homme. À l’Instituto Bernabeu, l’étude de fertilité est réalisée de façon personnalisée dans le but d’individualiser le traitement et d’optimiser ainsi son résultat. L’intention est de déterminer l’origine de la stérilité dans le couple et de concevoir le traitement le plus approprié. Chez la femme, on explore le col utérin, l’endomètre, les altérations des trompes de Fallope et le patron des cycles menstruels. Le but final est de déterminer que la FIV est le procédé de choix pour traiter le problème de la stérilité et que le couple se trouve physiquement et psychologiquement prêt pour le commencer. Dans le cas contraire, les patients sont orientés vers d’autres traitements plus appropriés.
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2. Stimulation Ovarienne
Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme naît avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Le procédé total a une durée d’entre 8 et 12 jours approximativement et selon les cas. Cette stimulation est essentielle pour remporter un succès futur. Obtenir le plus grand nombre d’ovocytes est important, mais aussi la qualité des mêmes. C’est pour cela que leur évolution est suivie périodiquement par des contrôles échographiques où la dose hormonale la plus appropriée est conçue pour optimiser sa qualité.
La FIV douce présente une alternative à la stimulation ovarienne conventionnelle. Le but est de limiter le nombre d’ovules à obtenir et, de cette manière, réduire la charge du traitement chez la patiente et sans compromettre les options accumulées de gestation. Le SOFT-FIV précise beaucoup moins de médication et -contrairement à la stimulation classique-, presque toute elle n’est pas injectable. Le SOFT-FIV naît de l’inquiétude pour offrir des protocoles plus simples et sûrs.
3. Ponction Ovarienne
Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est réalisé. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Quand les ovocytes sont mûrs et ils ont obtenu le moment optimal, ils sont récoltés par une échographie vaginal, avec de l’anesthésie locale et de la sédation douce ; c’est à dire, d’une façon totalement indolore. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
4. Recueil et Préparation du Sperme
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
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À Barcelone, et en tant que projet de l’Institut Marquès, il existe une banque de sperme avec plus de 2 000 donneurs de qualité. Comme il existe une propre banque de sperme, les donneurs sont connus et seuls les meilleurs sont sélectionnés. Ce sont des jeunes qui décident de faire un don pour aider d’autres personnes à fonder une famille et qui doivent se soumettre à des tests médicaux et psychologiques exhaustifs. Tous les phénotypes sont disponibles pour trouver le donneur le plus adapté à chaque cas. C’est le médecin lui-même qui se chargera de choisir le donneur de sperme le mieux adapté à votre cas, en tenant compte de vos caractéristiques physiques et des traits héréditaires de votre personnalité.
5. Fécondation
La mise en fécondation des ovocytes et du sperme a lieu le jour même. Elle peut se faire de 2 façons :
FIV classique: On dépose dans le même puits de culture les spermatozoïdes préparés au contact des ovocytes. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde): Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est introduit dans l’ovule pour permettre une fécondation. L'Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde (ICSI) est une technique de fécondation in vitro (FIV) qui modifie le mode de fécondation de l’ovule par le spermatozoïde: l’introduction du spermatozoïde se fait par microinjection dans l’ovocyte. Cette technique délicate peut être réalisée avec un faible nombre de spermatozoïdes vivants, avec du sperme frais ou congelé, après prélèvement épididymaire ou après biopsie testiculaire. Les premières étapes sont identiques à la technique de FIV classique; à savoir stimulation de l’ovulation, déclenchement de l’ovulation et ponction des ovaires.
Ce qui change, c’est le premier jour au laboratoire car ici les ovocytes sont isolés et vont être préparés pour la micro-injection. A l’aide d’un microscope équipé d’un système de micromanipulation, le biologiste va pouvoir isoler un spermatozoïde le plus typique possible. Puis il va pouvoir l’injecter délicatement dans un ovocyte mature. L'opération sera répétée pour chaque ovocyte. Environ 70% des ovocytes injectés deviendront des embryons.
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Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Le résultat de la fécondation (premier jour de vie embryonnaire) pourra être observé approximativement 18 heures après. Il faut tenir compte que tous les ovocytes fécondés n’évolueront pas en embryons viables.
L’ICSI a représenté une véritable révolution des techniques de reproduction assistée puisqu’il résout la plupart des problèmes de stérilité masculine. La fécondation emploie cette technique quand le sperme présente un numéro mauvais, une morphologie altérée, une motilité réduite ou quand le sperme est incapable de féconder par une FIV conventionnelle. Le procédé est réalisé avec un microscope et il emploie divers équipes de micromanipulation qui nous permettent de stabiliser doucement l’ovule et postérieurement introduire et déposer le spermatozoïde à son intérieur. La sélection du spermatozoïde se base fondamentalement sur les caractéristiques morphologiques, bien que nous puissions employer des méthodes complémentaires dans certains cas (MACS, IMSI, PICSI).
Après leur fécondation, ils démarrent leur développement dans des couveuses avec un milieu de culture qui leur apporte tout ce qui est nécessaire pour leur développement. Leur croissance est évaluée de manière périodique car chez les êtres humains, tous les embryons n’atteignent pas le stade de blastocyte.
6. Développement Embryonnaire et Sélection
Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Après leur fécondation, ils démarrent leur développement dans des couveuses avec un milieu de culture qui leur apporte tout ce qui est nécessaire pour leur développement. Leur croissance est évaluée de manière périodique car chez les êtres humains, tous les embryons n’atteignent pas le stade de blastocyte.
7. Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Une fois le stade de blastocyte atteint, on réalise le transfert embryonnaire, un point essentiel du traitement. C’est un processus indolore et rapide. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. Le ou les embryon(s) sont replacés dans l'utérus par le gynécologue au moyen d'un fin cathéter. Ce geste est généralement simple et indolore. Nous déposerons le milieu de culture qui contient l’embryon à l’intérieur de l’utérus.
Le jour du transfert: Le biologiste vous indique par téléphone votre heure de convocation, ainsi que les différentes formalités à suivre :
- Avoir la vessie pleine (boire 1/2 L d'eau avant de venir)
- Se présenter au 5ème étage, la salle d’attente est située au niveau du couloir bleu en face des salles de transfert
- Avoir sa pièce d'identité
- A savoir : la présence du conjoint est obligatoire.
Recommandations suite au transfert d’embryon(s)
Poursuivez votre traitement comme indiqué sur les ordonnances (en cas d'oubli, prenez-le dès que possible). Il est conseillé d’avoir une vie normale : le travail est conseillé, les rapports sexuels et le sport sont possibles si vous en avez envie.
Pendant cette période, des petits saignements peuvent survenir sans incidence, si ceux-ci s'accentuent il peut s'agir de vos règles. Il est tout de même impératif de réaliser la prise de sang (dosage des bétaHCG) à la date prévue (15 jours après le transfert) dans le laboratoire de votre choix. Pensez à signaler à ce dernier qu’il doit nous faxer vos résultats :
- Si le résultat de bétaHCG est positif, il faut le contrôler à 48h, puis à une semaine dans le même laboratoire si possible. Vous pourrez ensuite prendre contact avec le service pour prévoir une échographie de début de grossesse.
- Si le résultat est négatif dès la première prise de sang, il n'est pas nécessaire de réaliser les suivantes. Vous pouvez alors arrêter votre traitement. Vous allez avoir vos règles généralement plus abondantes.
En règle générale, la femme peut reprendre son activité le jour suivant l’extraction des ovules ou le transfert.
8. Congélation des Embryons Surnuméraires
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Les embryons qui n’ont pas été transférés et que nous souhaitons garder, après leur vitrification, sont conservés. Après leur identification, ils sont placés exclusivement dans les réservoirs cryogéniques des laboratoires. Pour une sécurité totale, cet emplacement n’est pas partagé avec d’autres échantillons, ni avec d’autres patients, afin de les protéger d’une éventuelle contamination croisée ou d’altérations. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
9. Cryotransfert
Habituellement, le transfert des embryons résultant du processus de fécondation in vitro a été effectué dans le même cycle de stimulation après le développement de l’embryon. Par conséquent, chez certaines patientes, il peut être indiqué de congeler les embryons et de reporter leur transfert à un cycle ultérieur (cryotransfert), une fois l’endomètre rétabli.
Le cycle substitué ou « artificiel » consiste à réaliser le cryotransfert une fois que la réceptivité de l’endomètre a été optimisée par l’administration d’œstrogènes et de progestérone. Il est indiqué chez les patientes anovulatoires, avec des cycles irréguliers ou sans fonction ovarienne. Bien qu’elle puisse également être appropriée chez certains patients normoovulatoires.
10. Test de Grossesse et Suivi
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. Après un test de grossesse positif, une échographie sera réalisée dans les deux semaines environ. Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Il est important de contacter immédiatement votre médecin, même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
11. Interruption du Processus
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes, caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons). Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. S’il existe des embryons. Dans le cas contraire, l’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements.
Facteurs de Succès de la FIV
Plusieurs éléments contribuent au succès d'une FIV :
- L'âge de la patiente: Les chances de succès diminuent avec l'âge, en particulier après 35 ans.
- La qualité des ovocytes et du sperme: Des ovocytes et des spermatozoïdes de bonne qualité augmentent les chances de fécondation et de développement embryonnaire.
- La qualité de l'embryon: Les embryons ayant un bon potentiel de développement ont plus de chances de s'implanter dans l'utérus.
- L'état de l'utérus: Un utérus sain et réceptif est essentiel pour l'implantation de l'embryon.
- L'expertise du centre de FIV: Le diagnostic, l’accompagnement personnalisé et la coordination de l’équipe médicale sont les clés de la réussite du processus.
Risques et Effets Secondaires
Comme toute intervention médicale, la FIV comporte certains risques et effets secondaires :
- Grossesses multiples: Le transfert de plusieurs embryons augmente le risque de grossesses gémellaires ou multiples.
- Hyperstimulation ovarienne: Il s'agit d'une réaction excessive à la stimulation ovarienne, pouvant entraîner des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements.
- Complications liées à la ponction ovarienne: Saignements, infections ou lésions d'organes voisins sont possibles, mais rares.
- Effets indésirables des médicaments: Les traitements hormonaux peuvent entraîner des effets secondaires tels que des bouffées de chaleur, des maux de tête et des changements d'humeur.
- Risques pour l'enfant: On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Il est important de discuter de ces risques avec votre médecin avant de commencer un traitement de FIV.
Aspects Légaux et Éthiques
La FIV soulève des questions légales et éthiques importantes, notamment concernant le statut des embryons, le don de gamètes et la gestation pour autrui. Les éléments enregistrés ne sont pas directement identifiants ; ils constituent cependant des données à caractère personnel, dans la mesure où, pour chaque événement, est enregistré un numéro de dossier, connu des seuls membres de l’équipe médicale ayant suivi le couple ou la femme célibataire durant le parcours de PMA. Il est essentiel de se renseigner sur la législation en vigueur dans votre pays et de prendre en compte vos propres valeurs éthiques avant de recourir à la FIV.
Alternatives à la FIV
Dans certains cas, d'autres techniques de PMA peuvent être envisagées avant la FIV, telles que l'insémination artificielle ou la stimulation ovarienne simple. Ces options peuvent être moins invasives et moins coûteuses, mais leur taux de succès est généralement plus faible que celui de la FIV.
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