La grossesse est une période de changements physiologiques importants qui, bien que naturels, augmentent le risque de complications thromboemboliques veineuses (MTEV). Comprendre les risques associés à la thrombophilie pendant la grossesse et connaître les recommandations actuelles est essentiel pour une prise en charge optimale. Cet article vise à fournir une synthèse des connaissances actuelles et des recommandations concernant la thrombophilie et la grossesse, en s'appuyant sur les données scientifiques les plus récentes et les avis d'experts.
Introduction
Les accidents thromboemboliques représentent une cause majeure de morbidité et de mortalité durant la grossesse et en post-partum. La grossesse multiplie par 5 à 6 le risque d’accident thromboembolique par rapport aux femmes non enceintes du même âge. Ce risque est davantage augmenté en présence d’antécédents familiaux ou d’une thrombophilie héréditaire. La thrombophilie, qu'elle soit héréditaire ou acquise, joue un rôle crucial dans l'augmentation de ce risque.
Risque Thromboembolique et Grossesse
La grossesse est associée à un risque accru d'événements thromboemboliques veineux symptomatiques, avec une incidence d'environ 1 accident pour 1 000 grossesses. Les thromboses veineuses profondes (TVP) sont au moins deux fois plus fréquentes que l'embolie pulmonaire (EP). Cependant, l'embolie pulmonaire reste une cause majeure de décès maternel dans de nombreux pays. Il est donc crucial de comprendre les facteurs de risque et de mettre en œuvre des stratégies de prévention efficaces.
Facteurs de Risque Cliniques et Biologiques
Dans environ 75 % des cas de MTEV pendant la grossesse, un facteur de risque est identifié. Ces événements résultent de l'interaction de facteurs de risque cliniques et biologiques, regroupés sous le terme de thrombophilie. L'identification précise de ces facteurs est essentielle pour une prévention ciblée.
Impact des Thrombophilies Héréditaires
Le risque d’accident thromboembolique est significativement majoré dans les thrombophilies constitutionnelles. Il varie avec le type de thrombophilie, le caractère hétéro- ou homozygote, et selon qu’il s’agit d’une altération génétique isolée ou combinée.
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Évaluation du Risque Thromboembolique
L'évaluation du risque thromboembolique chez les femmes enceintes présentant une thrombophilie est complexe et nécessite une approche individualisée. Plusieurs facteurs doivent être pris en compte, notamment :
- Type de thrombophilie : Certaines thrombophilies sont associées à un risque plus élevé que d'autres.
- Antécédents personnels de thrombose : Les femmes ayant déjà eu un événement thromboembolique ont un risque plus élevé de récidive pendant la grossesse.
- Antécédents familiaux de thrombose : La présence d'antécédents familiaux de thrombose augmente également le risque.
- Facteurs de risque supplémentaires : Des facteurs tels que l'obésité, l'immobilisation prolongée, la césarienne et les grossesses multiples peuvent également contribuer au risque thromboembolique.
Risque Absolu Associé aux Différentes Thrombophilies
Si toutes les thrombophilies augmentent le risque d’accident thromboembolique lié à la grossesse, le risque absolu le plus élevé accompagne :
- le déficit en antithrombine (7,3 % en ante-partum, 11,1 % en post-partum),
- le déficit en protéine C (3,2 % en ante-partum et 4,2 % en post-partum),
- le déficit en protéine S (0,9 % et 4,2 %).
En revanche, le risque absolu ante et post-partum est inférieur à 3 % pour la présence du facteur V de Leiden hétérozygote et/ou les mutations G20210A du gène de la prothrombine hétérozygotes, risque limité aux patientes ayant des antécédents familiaux d’accident thromboemboliques.
Étude Rétrospective sur les Mutations du Facteur V et du Facteur II
Une étude rétrospective a été conduite chez 208 femmes porteuses d’une thrombophilie héréditaire par mutation hétérozygote du FV ou du FII ou des deux. Le nombre total de grossesses menées à terme était de 406 dont 10 avec prophylaxie antithrombotique. La fréquence des évènements thrombotiques ante- et post-partum était significativement plus grande dans le groupe de femmes ayant les 2 altérations génétiques (17,8 %) que dans le groupe où seul le gène du FII était muté (6,2 %) p = 0.003. En revanche, il n’existait pas de différence significative entre le groupe FV+FII et le groupe FV seul (10 %).
Recommandations pour la Prophylaxie
Les recommandations pour la prophylaxie des MTEV pendant la grossesse varient en fonction du niveau de risque de chaque patiente.
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Prophylaxie Anténatale et Post-Partum
Ils préconisent une simple vigilance pour les patientes porteuses d'un facteur V de Leiden hétérozygote et/ou d'une mutation G20210A hétérozygote, même en présence d'antécédents familiaux d'accident thromboembolitique (en tenant compte bien entendu des facteurs de risque personnels, comme l'immobilisation ou l'obésité).
La thromboprophylaxie est en revanche nécessaire en ante-partum et jusqu'à 6 semaines de post-partum pour celles qui présentent un déficit en antithrombine ou en protéine C et des antécédents familiaux d'accidents thromboembolitiques. Pour celles qui ont une mutation du facteur V de Leiden homozygote, la prophylaxie devrait être proposée en présence d'un antécédent familial et un risque supplémentaire d'accident thromboembolitique. Quant au déficit en protéine S associé à un antécédent familial, il justifie une prophylaxie par HBPM, en post-partum seulement.
Stratégies Prophylactiques
En fonction des catégories de risque, la stratégie prophylactique suivante à été proposée. HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines.
Attitude Proposée Selon l'Étude Rétrospective
L’utilisation systématique d’une HBPM n’est pas indiquée pendant la grossesse chez les femmes asymptomatiques ayant une seule mutation. En revanche, elle est justifiée pendant toute la grossesse chez les femmes ayant les 2 mutations et des antécédents de thrombose. Chez celles qui n’ont pas d’antécédent, une prophylaxie pendant une partie ou toute la grossesse doit être considérée et décidée au cas par cas.
Diagnostic de la Thrombose Veineuse
En cas de suspicion de thrombose veineuse pendant la grossesse, un diagnostic rapide et précis est essentiel.
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Signes Cliniques
Une thrombose veineuse profonde sera suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur. L’embolie pulmonaire sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie.
Examens Paracliniques
L’examen paraclinique de première intention est l’échographie-Doppler. Un échographie-Doppler négatif associé à une suspicion clinique faible, permettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique. L’apport des D- Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte. En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs. La scintigraphie ventilation-perfusion est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite.
Thrombophlébite des Veines Ovariennes
La thrombophlébite des veines ovariennes est une complication sournoise des accouchements par voie basse ou plus souvent des césariennes. Son diagnostic doit être évoqué en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente rebelle au traitement antibiotique. Le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure.
Traitement de la Thrombose Veineuse
Le traitement de la thrombose veineuse pendant la grossesse repose principalement sur l'utilisation d'anticoagulants. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont généralement préférées en raison de leur efficacité et de leur sécurité d'emploi pendant la grossesse.
Protocole de Thrombolyse
Protocole de thrombolyse = Actilyse : 100 mg en deux heures : 10 mg IV lente en 2 minutes puis 90 mg en SAP en 2 heures (si < 65kg, ne pas dépasser 1,5 mg/kg = 75mg pour 50 kg). Contrôle TCA 4 heures après le début de la SAP pour un TCA entre deux et trois fois le témoin. Anticiper = disposer d’Actilyse dans les maternités. SFAR.
Facteurs de Risque Génétiques de Thrombose
P.-E. Place des anticoagulants oraux directs dans le traitement des thrombophilies et du syndrome des antiphospholipides.
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