Les fausses couches sont un événement malheureusement courant, touchant en moyenne une grossesse sur cinq. Bien que la plupart des fausses couches soient des événements isolés et ne compromettent pas les grossesses futures, un petit pourcentage de femmes subissent des fausses couches à répétition, ce qui soulève des questions sur les causes sous-jacentes et les options de traitement potentielles. Parmi les facteurs étudiés, la thrombophilie, une prédisposition à la formation de caillots sanguins, a été associée à un risque accru de fausse couche. Cet article vise à explorer la relation entre la thrombophilie et la fausse couche, en examinant les causes, les types, les risques et les approches de gestion potentielles.
Qu'est-ce qu'une fausse couche ?
Une fausse couche, également appelée arrêt naturel de grossesse, est l'interruption spontanée d'une grossesse. On distingue les fausses couches précoces, qui surviennent au cours du premier trimestre (avant 3 mois de grossesse), et les fausses couches tardives, qui surviennent au cours du deuxième trimestre (avant 5 mois de grossesse). La plupart des fausses couches surviennent entre la 8e et la 9e semaine d'aménorrhée, soit entre la 6e et la 7e semaine de grossesse.
Les fausses couches sont un événement extraordinairement fréquent, touchant environ 20 % des grossesses. Bien que les fausses couches du premier trimestre soient fréquentes, en particulier lors de la première grossesse, elles ne sont généralement pas graves pour la femme. Les fausses couches du deuxième trimestre sont plus rares et peuvent nécessiter des examens pour en déterminer la cause.
Causes des fausses couches
Les causes des fausses couches sont multiples et peuvent inclure :
- Anomalies génétiques de l'embryon : L'âge de la mère est un facteur de risque important, car la qualité des ovocytes diminue avec l'âge. Les femmes de moins de 30 ans ont un faible risque de fausse couche (10 à 15 %), mais ce risque augmente à 30 % à 39 ans et atteint 75 % pour les femmes de 42 ans.
- Facteurs environnementaux : La consommation de tabac ou d'alcool pendant la grossesse augmente les risques de fausse couche. Les maladies auto-immunes, le diabète ou les maladies de la thyroïde mal contrôlés peuvent également être des facteurs de risque.
- Hygiène de vie et alimentation : Une alimentation déséquilibrée, la surconsommation de café, la prise d'aspartame, la consommation de fromage au lait cru non pasteurisé, le tabagisme, l'alcool ou la prise de drogues peuvent favoriser les fausses couches.
- Infections bactériennes : Le dépistage et le traitement des infections comme la vaginose, la toxoplasmose ou la listériose peuvent aider à prévenir les fausses couches.
Il n'existe aucun traitement médical à l'efficacité prouvée pour diminuer le risque de fausse couche spontanée.
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Thrombophilie et fausses couches à répétition
Les thrombophilies sont définies comme une circonstance dans laquelle il existe plus de risque de thrombose. Elles ont été associées à des fausses couches à répétition et à des complications obstétriques dues à une vasculopathie placentaire. Cependant, cette association a été contestée par manque d'études de bonne conception.
L'évidence actuelle indique que l'association entre les thrombophilies et les résultats des traitements de reproduction assistée est douteuse. Par conséquent, la réalisation de tests de dépistage des thrombophilies de manière routinière n'est pas encouragée. Cependant, les tests de thrombophilies sont recommandés chez les patientes ayant un antécédent à haut risque de thrombose personnelle et/ou familiale, ainsi que le traitement dans les cas qui le requièrent.
Types de thrombophilies
Plusieurs types de thrombophilies peuvent être impliqués dans les fausses couches à répétition, notamment :
- Facteur V Leiden : Une mutation génétique qui augmente le risque de formation de caillots sanguins.
- Mutation G20210A de la prothrombine : Une autre mutation génétique qui augmente le risque de formation de caillots sanguins.
- Déficits en antithrombine, protéine C et protéine S : Des déficiences héréditaires en ces anticoagulants naturels peuvent augmenter le risque de thrombose.
- Hyperhomocystéinémie et mutation de la MTHFR : Des niveaux élevés d'homocystéine dans le sang peuvent augmenter le risque de thrombose.
Mécanismes potentiels
Les thrombophilies peuvent contribuer aux fausses couches par plusieurs mécanismes potentiels :
- Thrombose placentaire : La formation de caillots sanguins dans les vaisseaux du placenta peut perturber l'apport de nutriments et d'oxygène au fœtus, entraînant un arrêt de grossesse.
- Vasculopathie placentaire : Les thrombophilies peuvent endommager les vaisseaux sanguins du placenta, compromettant sa fonction et augmentant le risque de fausse couche.
- Perturbation de l'implantation : On a émis l'hypothèse que l'implantation se produit par l'occlusion de la vascularisation qui existe entre l'endomètre et l'embryon. Les thrombophilies pourraient être un facteur qui pourrait y contribuer.
Risque d'événements thromboemboliques chez la femme enceinte porteuse d'une thrombophilie
Le risque d'événements thromboemboliques veineux symptomatiques chez la femme enceinte est de l'ordre de 1 accident pour 1.000 grossesses environ, les thromboses veineuses profondes étant, au moins, 2 fois plus fréquentes que l'embolie pulmonaire. Néanmoins, l'embolie pulmonaire reste la cause la plus fréquente de décès chez la femme enceinte, dans de nombreux pays. En dehors de la gravité de l'embolie pulmonaire, il faut rappeler que la thrombose veineuse profonde peut entraîner des séquelles invalidantes.
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Le risque d'accident thromboembolique est significativement majoré dans les thrombophilies constitutionnelles. Il varie avec le type de thrombophilie, le caractère hétéro- ou homozygote et selon qu'il s'agit d'une altération génétique isolée ou combinée.
Une étude rétrospective a été conduite chez 208 femmes porteuses d'une thrombophilie héréditaire par mutation hétérozygote du FV ou du FII ou des deux. Le nombre total de grossesses menées à terme était de 406 dont 10 avec prophylaxie antithrombotique. La fréquence des événements thrombotiques ante- et post-partum était significativement plus grande dans le groupe de femmes ayant les 2 altérations génétiques (17,8 %) que dans le groupe où seul le gène du FII était muté (6,2 %) p = 0.003. En revanche, il n'existait pas de différence significative entre le groupe FV+FII et le groupe FV seul (10 %). Le risque veineux lié à l'association de ces 2 variétés les plus communes de thrombophilie constitutionnelle est donc plutôt additif que multiplicatif. Néanmoins, la présence d'un antécédent thromboembolique avant la grossesse dans ce groupe FV+FII majorait considérablement le risque thromboembolique (50 %). La fréquence des accidents a été plus grande dans le post-partum que dans l'ante-partum. Il n'a pas été observé de différence significative sur la fréquence des pertes fœtales dans ces 3 groupes, mais cet événement n'était pas un critère de jugement primaire dans cette étude.
Gestion et traitement
La gestion des femmes enceintes atteintes de thrombophilie dépend de plusieurs facteurs, notamment le type de thrombophilie, les antécédents personnels et familiaux de thrombose, et le risque global de complications. Les approches de gestion potentielles peuvent inclure :
- Prophylaxie antithrombotique : L'utilisation d'anticoagulants, tels que l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM), peut aider à prévenir la formation de caillots sanguins et à réduire le risque de fausse couche.
- Surveillance étroite : Une surveillance régulière de la grossesse, y compris des échographies et des tests de coagulation, peut aider à détecter les problèmes potentiels à un stade précoce.
- Traitement des anomalies sous-jacentes : Si une anomalie hormonale ou utérine est identifiée, un traitement approprié peut être mis en place pour améliorer les chances de succès de la grossesse.
- Aspirine à faible dose : Dans certains cas, l'aspirine à faible dose peut être prescrite pour améliorer la circulation sanguine dans le placenta.
Il est important de noter que l'utilisation systématique d'une HBPM n'est pas indiquée pendant la grossesse chez les femmes asymptomatiques ayant une seule mutation. En revanche, elle est justifiée pendant toute la grossesse chez les femmes ayant les 2 mutations et des antécédents de thrombose. Chez celles qui n'ont pas d'antécédent, une prophylaxie pendant une partie ou toute la grossesse doit être considérée et décidée au cas par cas.
Autres causes de fausses couches à répétition
Outre la thrombophilie, d'autres facteurs peuvent contribuer aux fausses couches à répétition, notamment :
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- Anomalies chromosomiques : La moitié des fausses couches répétées sont liées à des anomalies chromosomiques, qui peuvent être accidentelles lors de la fécondation ou être portées par l'un des membres du couple.
- Anomalies utérines : Les malformations utérines, telles que l'utérus cloisonné, l'utérus bicorne, les synéchies ou l'endométriose, peuvent gêner l'implantation de l'œuf et entraîner un avortement spontané.
- Dérèglements hormonaux : De nombreux dérèglements hormonaux, tels qu'une augmentation de la prolactine, un déficit en œstrogènes/progestérone ou un problème de thyroïde, peuvent provoquer des fausses couches répétitives.
- Causes immunologiques : Le système immunitaire de la mère peut produire des anticorps qui rejettent l'embryon.
En cas de fausses couches à répétition, il est important que l'homme passe lui aussi des examens.
Examens à réaliser en cas de fausses couches à répétition
En cas de fausses couches à répétition, plusieurs examens peuvent être réalisés pour identifier les causes sous-jacentes, notamment :
- Caryotype sanguin : Pour rechercher des anomalies chromosomiques chez les deux parents.
- Examens d'imagerie (échographie ou IRM pelvienne) : Pour détecter des anomalies utérines.
- Bilan hormonal : Pour rechercher des dérèglements hormonaux.
- Recherche d'anticorps antiphospholipides : Pour détecter un syndrome des antiphospholipides.
- Bilan de thrombophilie : Pour rechercher des facteurs de risque de thrombose.
Suivi psychologique après une fausse couche
Vivre une fausse couche peut être une expérience douloureuse et traumatisante. Un suivi psychologique peut être bénéfique pour aider les femmes à faire face à leur deuil et à surmonter les difficultés émotionnelles. Le gouvernement a annoncé la mise en place d'un congé maladie sans délai de carence en cas de fausse couche.
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