La prise en charge de la douleur chez l'enfant est un défi complexe qui nécessite une approche spécifique et adaptée à son âge, son développement cognitif et émotionnel, ainsi qu'à ses besoins affectifs. La douleur chez l'enfant diffère de celle de l'adulte, car plus l'enfant est jeune, moins il comprend ce qui lui arrive et moins il est capable de se défendre. Il est donc essentiel de connaître le développement de l'enfant pour mieux le comprendre, communiquer avec lui et, par conséquent, mieux le soigner. La collaboration avec les parents est primordiale dans ce processus.
Comprendre la Douleur Enfantine
La Nature de la Douleur
Selon la définition de l'IASP (International Association for the Study of Pain), la douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ». Cette définition souligne l'importance des émotions et des sensations dans la perception de la douleur. Les systèmes neurophysiologiques de perception de la douleur se mettent en place principalement durant les deux premiers trimestres de la grossesse, ce qui signifie que même un nouveau-né prématuré est équipé pour percevoir la douleur.
La composante comportementale de la douleur est également cruciale. L'expression visible de la douleur varie en fonction des expériences antérieures, de l'attitude familiale et soignante, du milieu culturel et des standards sociaux liés à l'âge et au sexe. Un bébé ou un jeune enfant, sans moyen cognitif pour se défendre et envahi par la sensation, ressent et exprime la douleur plus intensément qu'un enfant plus âgé ou un adulte. De plus, la mémorisation d'événements douloureux antérieurs a un impact majeur sur le ressenti et l'expression de la douleur : la douleur passée augmente la douleur suivante.
La Perception de la Douleur par l'Enfant
La pensée et la perception enfantines évoluent avec le développement cognitif et affectif. Le jeune enfant vit dans « l'ici et maintenant » et ses questions sont simples : « Qu'est-ce qu'on va me faire ? Est-ce que je vais avoir mal ? Est-ce que j'aurai des piqûres ? Est-ce que mes parents seront là ? ».
Les Types de Douleur
La douleur par excès de nociception est le mécanisme le plus fréquent. La douleur neuropathique, quant à elle, est liée à un dysfonctionnement ou une lésion du système nerveux somato-sensoriel, périphérique ou central. Les causes de la douleur neuropathique sont variées : compression (tumeur), blessure nerveuse ou du SNC (amputation, traumatisme, chirurgie), inflammation (polyradiculonévrite), infection (zona), hypoxie (cérébrolésé), dégénérescence (maladie neurologique). Elle provoque des douleurs dans un territoire systématisé, avec sensations de brûlure, paresthésies très désagréables, fulgurances de type décharges électriques, et troubles de la sensibilité (allodynie, hyperpathie, hypoesthésie, anesthésie). La douleur neuropathique est difficilement décrite par le jeune enfant et peut être mal interprétée. Elle doit être systématiquement recherchée en cas de lésion du système nerveux probable.
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Douleur Aiguë et Chronique
La douleur aiguë joue le rôle de signal d'alarme d'une pathologie récente. Ses manifestations sont habituellement parlantes, avec des cris, des plaintes, des pleurs et de l'agitation chez le très jeune enfant. Certains facteurs peuvent majorer le vécu de la douleur, notamment l'état émotionnel de l'enfant (angoisse, colère, phobie), le contexte familial et les expériences antérieures.
Quand la douleur se poursuit, l'enfant devient immobile, moins réactif, lointain, comme triste, apathique, prostré : c'est l'atonie ou inertie psychomotrice. Il est important de noter que ces enfants "trop calmes" peuvent souffrir d'une douleur méconnue.
Évaluation de la Douleur
L'Importance de l'Évaluation
L'entrée en relation rassurante et empathique, puis l'évaluation de la douleur, sont les premières étapes de la prise en charge. Les outils d'évaluation permettent de limiter la subjectivité du soignant et de fournir un score numérique d'intensité douloureuse, indispensable pour le choix thérapeutique et le suivi. Chez les plus jeunes enfants et ceux avec des difficultés de communication, seule une hétéroévaluation par l'observateur (parent ou soignant) est possible, fondée sur des échelles comportementales, à choisir en fonction de l'âge et du contexte.
Démarche d'Évaluation
- Aborder l'enfant avec patience et attention : Il est crucial de tenir compte des besoins affectifs de sécurité de l'enfant (présence des parents, doudou). Un jouet peut être proposé pour faciliter l'entrée en relation avec les plus jeunes. La présence et la collaboration des parents sont indispensables pour rassurer l'enfant. Si l'enfant est agité, il est préférable de garder une distance, d'échanger avec les parents, de se mettre à sa hauteur et de susciter sa curiosité avec un objet attrayant.
- Observation du comportement : L'observation du comportement de l'enfant par le soignant, sans provoquer de douleur ou de peur supplémentaires, est essentielle.
- Rôle de l'entourage familial : Les parents peuvent expliquer l'histoire de l'enfant, parler de sa personnalité, de ses goûts et de ses manières d'exprimer et de faire face à la douleur (coping). Leur présence rassure l'enfant. Avant que l'enfant ne soit capable de donner son avis, le soignant évalue l'intensité de la douleur à l'aide d'une échelle d'hétéroévaluation. Ces scores consistent en une liste de symptômes (comportement et constantes) à cocher, ce qui aboutit à un chiffre. La validité de ces échelles a été testée. L'opinion des parents sur le niveau de douleur favorise leur collaboration. L'autoévaluation est habituellement possible et fiable à partir de 6 ans, en l'absence de trouble de la communication ou de déficit cognitif.
- Pièges de la discordance : La parole de l'enfant ne doit jamais être décrédibilisée, même en cas de discordance entre le score donné par l'enfant et son comportement. En cas de score élevé ne concordant pas avec le comportement, l'échelle EVENDOL est parfois préconisée, mais elle se borne à enregistrer le comportement visible, sans accéder au ressenti intime. Il est important de réévaluer régulièrement la douleur, en particulier après l'administration d'un antalgique, au moment du pic d'action (30 à 45 minutes après une administration orale ou rectale, 5 à 10 minutes après une administration intraveineuse).
Traitement de la Douleur
Principes Généraux
Le traitement de la douleur est indispensable, parallèlement à la démarche diagnostique et au traitement étiologique. La mémorisation des douleurs a un impact délétère à long terme : la douleur sensibilise à la douleur, rendant la douleur suivante plus forte et plus inquiétante, avec des conséquences en termes de perte de confiance, voire de désespoir, d'opposition et de risque de phobie des soins.
Douleur Liée aux Soins
La douleur liée aux soins est vécue par les petits enfants comme une agression incompréhensible, d'où une détresse et une protestation majeures même pour un soin banal pour l'adulte (vaccination, prise de sang). Les anesthésiques locaux (Xylocaïne®) peuvent être utilisés en infiltration sur les berges d'une plaie.
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Approche Thérapeutique
L'instauration d'une relation de confiance avec l'enfant et sa famille, l'écoute attentive et la volonté de rejoindre l'univers de l'enfant sont des étapes essentielles. Le traitement doit être adapté au mécanisme, à l'intensité et à l'étiologie de la douleur, selon l'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) et les recommandations (ANSM, HAS, Pédiadol).
Prise en Charge Ambulatoire
En cas de prise en charge ambulatoire (étiologie bénigne, douleur contrôlée avec des antalgiques simples), les parents doivent recevoir des informations précises mentionnant sur l'ordonnance : les prises systématiques pendant un temps déterminé, les consignes d'adaptation du traitement si nécessaire, et la nécessité de reconsulter si l'analgésie est insuffisante ou en cas d'effet inattendu. Des consignes simples de surveillance doivent être données aux parents : demander à l'enfant si le soulagement est suffisant, observer le retour aux activités normales. Une surveillance étroite adaptée aux enfants traités par morphine est indispensable.
Stratégies Thérapeutiques
Les principes de prise en charge thérapeutique sont proches de ceux de l'adulte, combinant antalgiques et moyens physiques, psychologiques et psychocorporels. Cependant, de nombreuses molécules n'ont pas l'AMM en pédiatrie.
Douleur Chronique
Les enfants et adolescents douloureux chroniques (céphalées, douleurs abdominales, douleurs musculo-squelettiques) consultent souvent dans de multiples lieux de soins dans une errance diagnostique, à la recherche d'un soulagement. Il est crucial de croire l'adolescent et de confirmer la douleur chronique, sans juger, minimiser ou condamner. Il est recommandé d'explorer le contexte dans lequel est survenue cette douleur, son retentissement dans les différents domaines de vie de l'enfant (scolaire, social, familial) et de rechercher les facteurs psycho-émotionnels associés (trouble du sommeil, anxiété, dépression, catastrophisme, tentatives de suicide, scarifications, événements de vie). Cette évaluation est réalisée au mieux lors d'une consultation dédiée. Les antalgiques habituels sont peu utiles et les morphiniques sont à éviter.
Approches Complémentaires
La qualité de l'analgésie pédiatrique est liée à l'aspect multimodal des interventions proposées à un enfant douloureux. Ces approches corps-esprit, dites intégratives, répondent à une conception holistique de la médecine. L'engagement du professionnel de santé dans cette prise en charge nécessite le soutien du service, de l'institution, ainsi qu'une démarche personnelle et d'équipe, tout en procurant une grande satisfaction dans le travail. Des techniques non médicamenteuses, telles que la relaxation, l'hypnose, la distraction et le jeu, peuvent également être utilisées pour aider l'enfant à gérer sa douleur.
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