La prise en charge de la douleur chez l'enfant est un domaine en constante évolution, marqué par des progrès significatifs mais aussi par des défis persistants. Cet article vise à présenter les recommandations actuelles en matière d'évaluation et de prise en charge de la douleur en pédiatrie, en s'appuyant sur les données probantes et les consensus d'experts.
Reconnaissance de la Douleur de l'Enfant : Un Impératif Éthique et Législatif
La reconnaissance de la douleur de l'enfant est relativement récente. Longtemps niée, considérée comme utile, jugée subjective ou réputée sans conséquences par les soignants, elle est aujourd'hui un impératif éthique et légal. La loi de mars 2004 sur les relations entre les patients, leurs proches et le corps médical stipule que « ne pas souffrir est un droit », et s'applique pleinement aux enfants, notamment pour les douleurs provoquées par les soins. La perception de la douleur est fonctionnelle dès la 24e semaine de vie fœtale.
Un Déni Historique et Ses Conséquences
Il y a plus de trente ans, le sujet de la « douleur de l’enfant » était quasiment inexistant dans la pratique médicale. Un déni massif rassurait les praticiens, avec l'idée que l’immaturité neurologique protégeait les enfants de la douleur. Certains médecins craignaient même de masquer la douleur, y voyant un risque d'erreurs diagnostiques. La douleur était également suspectée en raison de sa nature subjective, sans marqueur biologique évident.
L'Émergence d'une Conscience Collective
Des figures comme Samuel Perry ont joué un rôle crucial dans la remise en question de ces pratiques. Son travail auprès d'une unité de réanimation pour les brûlés a mis en lumière le "besoin de douleur" des équipes soignantes, qui refusaient d'utiliser des morphiniques par crainte de complications. Ses études ont démontré que les patients étaient capables de distinguer différents niveaux de douleur et que les variations de prise en charge étaient extrêmes.
En 1989, la création de Pédiadol, la première banque de données consacrée à la douleur de l’enfant, a marqué une étape importante. Cette initiative visait à rassembler, diffuser et actualiser toutes les informations permettant d’améliorer le traitement de la douleur chez l’enfant.
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Évaluation de la Douleur : Un Pilier de la Prise en Charge
L’évaluation est une étape essentielle de la prise en charge de la douleur. Elle permet d'adapter le traitement à l'intensité de la douleur ressentie par l'enfant. L'enquête sur les causes de la douleur ne doit en aucun cas retarder la mise en route du traitement antalgique.
Outils d'Évaluation Recommandés
Il existe près de 60 outils pour aider à évaluer la douleur chez l'enfant, mais ils sont encore trop souvent méconnus ou mal utilisés. Le choix de l'outil dépend de l'âge de l'enfant et de sa capacité à communiquer.
- 0 à 3 ans : Hétéroévaluation (évaluation par un tiers) avec des échelles comme FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), EVENDOL, NFCS (Neonatal Facial Coding System) et DAN.
- 3 à 6 ans : Semi-autoévaluation avec des échelles de visages (Wrong-Baker). L’échelle des « visages modifiées » est souvent préférée par les enfants.
- Plus de 6 ans : Autoévaluation avec l'échelle visuelle analogique (EVA) ou l'échelle verbale simple (EVS).
Il existe également l'OPS (Objective Pain Scale) pour la douleur post-opératoire des enfants âgés de 1 à 13 ans.
Prise en Charge Multimodale de la Douleur
La prise en charge de la douleur inclut une approche multimodale, combinant des interventions médicamenteuses et non médicamenteuses. Le traitement antalgique doit être proposé de manière simultanée au traitement étiologique de toute pathologie douloureuse. Le but premier est d'obtenir un soulagement rapide, ce qui détermine le choix de la molécule ainsi que sa voie d'administration.
Interventions Non Médicamenteuses
L’efficacité des moyens antalgiques non médicamenteux a été largement diffusée :
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- Hypnoanalgésie pratiquée par les infirmiers.
- Stratégies ludiques permettant de distraire l’enfant pendant les soins.
- Information et préparation aux soins.
- Distraction et relaxation.
Interventions Médicamenteuses
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a publié des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant. Ces recommandations visent à harmoniser les pratiques pédiatriques en milieu hospitalier et en ville. Elles abordent la prise en charge de la douleur en milieu hospitalier et pré-hospitalier, les soins douloureux et certaines situations particulières en ville comme la vaccination ou les otites.
Douleur Post-Opératoire : Une Attention Particulière
Le Comité douleur ALR de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) a réactualisé la conférence de consensus sur la prise en charge de la douleur postopératoire (DPO). Cette réactualisation prend en compte les évolutions importantes concernant l’utilisation des morphiniques, de l’analgésie locorégionale (ALR), les données objectives sur l’intérêt des associations analgésiques, l’émergence du concept d’hyperalgésie et sa possible prévention, les données nouvelles sur la douleur chronique postchirurgicale (DCPC) et les enjeux de l’analgésie après chirurgie ambulatoire.
Obstacles et Défis Persistants
Bien que d'importants progrès aient été réalisés, des réticences subsistent dans le corps médical à prendre en considération certaines douleurs, soit parce qu'elles sont considérées comme minimes, soit parce que l'âge de l'enfant en modifie l'expression. Il est crucial de dépasser ces réticences en fournissant des explications adaptées et en reconnaissant que la douleur n'est pas un marqueur d'évolutivité pertinent de la maladie.
Les éventuelles réticences des parents à la prise en charge de la douleur d'un enfant doivent également être prises en compte et, dans la mesure du possible, dépassées grâce à des explications adaptées.
Prévention de la Douleur Chronique
Une prise en charge de la douleur trop tardive ou insuffisante favorise la survenue et l'installation de douleurs chroniques, qui peuvent avoir un retentissement sur le développement de l'enfant et sur ses apprentissages.
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Violence et Contention : Des Pratiques à Éviter
La violence subie par les enfants en l’absence de couverture antalgique est une problématique ancienne. Le recours à la contention massive est un marqueur des mauvaises pratiques. La réalisation régulière d'audits mesurant le niveau de contention permet d’améliorer les pratiques en pédiatrie.
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