Introduction
Le dépistage de la trisomie 21 (syndrome de Down) a connu des avancées significatives ces dernières années, notamment avec l'introduction des tests prénataux non invasifs (DPNI). Ces tests, réalisés à partir d'une simple prise de sang maternel, offrent une alternative aux procédures invasives telles que l'amniocentèse et la biopsie du trophoblaste, associées à un risque de fausse couche. Cet article explore les informations relatives au test non invasif de la trisomie 21, en se basant sur les données du laboratoire CERBA et d'études récentes.
Contexte et Évolution du Dépistage de la Trisomie 21
Depuis 2009, le dépistage de la trisomie fœtale repose sur une stratégie combinée qui associe le dosage des marqueurs sériques maternels à la mesure de la clarté nucale du fœtus au cours du premier trimestre de la grossesse. À l'issue de ce dépistage, un calcul de risque est établi, tenant compte de l'âge maternel. Si ce risque est jugé accru, une biopsie de villosités choriales ou une amniocentèse sont proposées pour réaliser un caryotype fœtal. Bien que cette stratégie ait permis de réduire considérablement le nombre de gestes invasifs, près de 20 000 femmes enceintes restent concernées chaque année par ces procédures.
Les Tests Prénataux Non Invasifs (DPNI) : Une Révolution
De nombreuses études ont mis en évidence les performances impressionnantes des DPNI, basés sur l'analyse de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel, en termes de sensibilité et de spécificité (>99%) pour le dépistage des trisomies 13, 18 et 21. La plupart des sociétés savantes internationales recommandent ces nouveaux tests non invasifs chez les patientes présentant un risque accru de trisomie fœtale, et la Haute Autorité de Santé (HAS) en France a également émis des recommandations en ce sens.
Le laboratoire Cerba a lancé en novembre 2013 un test génétique non invasif sur sang maternel, destiné aux femmes classées par le dépistage par les marqueurs sériques maternels à risque supérieur ou égal à 1/250 d’avoir un fœtus porteur d’une anomalie chromosomique.
L'Étude DEPOSA : Évaluation du DPNI en Première Intention
L'étude DEPOSA, coordonnée par le Pr Alexandra Benachi et menée en collaboration avec le laboratoire CERBA, avait pour objectif d'évaluer la performance du dépistage DPNI en première intention chez toutes les femmes enceintes, y compris après assistance médicale à la procréation (AMP). Un prélèvement sanguin a été réalisé pour l'analyse de l'ADN fœtal en parallèle du dépistage combiné traditionnel chez 794 patientes.
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Les résultats ont révélé que le DPNI présentait un taux de faux positifs de 0% et une valeur prédictive positive de 100%, contre respectivement 6,6% et 8,8% pour le dépistage combiné. La différence de performance était encore plus marquée chez les patientes enceintes après AMP. Le taux global de recours à un geste invasif était de 1,9% avec le DPNI contre 8,4% avec le dépistage combiné.
Ces résultats suggèrent que l'analyse de l'ADN fœtal dans le sang maternel est plus performante que le dépistage combiné du premier trimestre, en particulier dans le cas de grossesses obtenues après AMP. Ils ouvrent la voie à une réflexion sur la généralisation du test ADN libre circulant comme test primaire.
Résultats de l'étude de validation clinique SEHDA
Le Pr Alexandra Benachi, de l’hôpital Antoine Béclère à Clamart (Hauts-de-Seine), a confirmé la fiabilité de ce test, suite aux résultats de l’étude de validation clinique SEHDA, menée sur 907 patientes à risque, qui devaient recevoir un prélèvement invasif. L’étude menée était non interventionnelle, le résultat du test ne devant pas influencer la méthode de prise en charge des patientes.
Les patientes ont été divisées en deux groupes, le premier réunissant les femmes à risque élevé du fait de la clarté nucale ou d’autres signes échographiques ; le second regroupant les femmes à risque modéré du fait de marqueurs sériques supérieurs ou égaux à 1/250, d’antécédents d’anomalies chromosomiques, ou âgées de plus de 38 ans. Le résultat n’a pas pu être rendu dans 0,8 % des cas.
Dans le premier groupe à forte prévalence d’anomalies chromosomiques (23 %), la sensibilité et la spécificité pour la T21 étaient respectivement de 100 % et 100 %, pour la T18 de 85,7 % et 100 %, et pour le T13 de 100 % et 99,72 %. La valeur prédictive positive était de 100 %. Le Pr Benachi a souligné que ce test n’était pas adapté pour ce groupe dans lequel « il y avait trop d’anomalies détectées sur des signes d’appel échographiques » et où « il faudrait faire un prélèvement invasif dans la plupart des cas.
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Dans le second groupe à risque modéré, la sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 100 % et 99,79 % pour la T21 et de 100 % et 99,80 % pour la T18. Pour la T13, la sensibilité n’a pas pu être déterminée, faute de cas décelé. La valeur prédictive positive était de 58 %.
Données Chiffrées et Expérience du Laboratoire Cerba
De novembre 2013 à fin août 2014, 2 004 tests non-invasifs ont été réalisés avec la collaboration de 570 centres et de 900 prescripteurs. Parmi les tests réalisés, 0,4 % se sont révélés inexploitables. La fraction d’ADN fœtal sur ADN maternel était de 10,4 %. Le résultat s’est avéré négatif pour 1 923 cas et 68 anomalies ont été détectées ( 54 trisomies 21, 10 T18 et 4 T13), soit une prévalence de 3,41 %.
Comparant la valeur prédictive positive observée dans un groupe à risque modéré d’aneuploïdies (étude clinique SEHDA) à celle du dépistage actuel par les marqueurs sériques, le Dr Costa a estimé que « le résultat du dépistage serait bien meilleur si le test de Cerba se positionnait comme test de première intention.
Principe Technique du DPNI
Le dépistage des trisomies 13, 18 et 21 par analyse de l’ADN fœtal circulant consiste à analyser les fragments d’ADN provenant du (ou des) fœtus, présents dans le sang maternel durant toute la grossesse. L’objectif n’est pas d’analyser le génome du fœtus, mais d’évaluer la proportion relative de chacun des chromosomes 13, 18 et 21 dans le sang de la mère, afin de mettre en évidence un excès de ces chromosomes.
Ce test nécessite une méthode d'analyse puissante, le séquençage à très haut débit (NGS) combinée à une importante capacité de calcul (pipeline informatique) pour analyser rapidement plusieurs millions de molécules d'ADN, les attribuer à un chromosome d'origine, en mesurer la proportion relative et déterminer s'il y a ou non surreprésentation statistiquement significative.
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Il permet, dès la 10ème semaine d’aménorrhée, de déterminer si le fœtus est porteur d’une trisomie 21 ou d’une autre aneuploïdie de type trisomie 13 ou 18. Contrairement au triple test, qui est une évaluation statistique du risque combinant marqueurs biologiques et mesures échographiques, ce test est un test de dépistage à très haute efficacité.
Indications et Recommandations Actuelles
Depuis février 2016, les laboratoires Cerba et Biomnis ont élargi les indications du test aux patientes à bas risque. Il est donc possible de pratiquer ce test même en dehors des indications initiales. Cependant, il n'est pas recommandé en première intention pour le moment. Le test ne doit pas être réalisé en présence de signes d'appel échographiques ni en cas de clarté nucale supérieure ou égale à 3,5 mm, en raison d'un risque non négligeable d'anomalie déséquilibrée autre que celle étudiée par ce test.
Limites et Précautions
Il est important de souligner que le DPNI n'est pas un examen diagnostic, mais un test de dépistage. Un résultat négatif n'exclut pas formellement l'absence d'anomalie recherchée. Ce test se limite aux trisomies 13, 18 et 21. Les anomalies chromosomiques telles que les translocations déséquilibrées, les délétions et duplications ne sont pas détectées.
Un résultat positif ne signifie pas obligatoirement que le fœtus est atteint de l'une des anomalies recherchées. En effet, l’ADN fœtal étudié est en réalité un « ADN placentaire ».
Dans 0,5 à 1% des cas chez Cerba, un résultat ne peut être obtenu, ce qui peut conduire à un retard au diagnostic ou à la prise en charge de la patiente. Cela peut être dû à une trop faible proportion d'ADN fœtal circulant, en particulier en cas d'IMC élevé chez la patiente, de grossesse multiple ou de pathologies placentaires. Dans ce cas, il sera proposé à la patiente soit de réitérer le test (sans frais), soit d'avoir recours directement à un geste invasif.
Aspects Pratiques
Tous les laboratoires peuvent réaliser le prélèvement sanguin et envoyer les tubes aux deux laboratoires qui pratiquent cette analyse en France : le laboratoire Cerba et le laboratoire Biomnis.
Lors du prélèvement, les documents requis sont :
- Formulaire de demande
- Attestation d’information signée par le prescripteur et la patiente
- Compte-rendu échographique
- Règlement par chèque
Le délai de rendu du résultat est habituellement de l’ordre de 7 à 12 jours ouvrables. Le compte-rendu sera uniquement adressé au médecin prescripteur.
Tarification et Remboursement
Le dépistage des trisomies 13, 18 et 21 par analyse fœtale n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie et est à la charge de la patiente (390€). Certaines assurances maladie complémentaires remboursent parfois cet examen. Le règlement au laboratoire CERBA doit être adressé avec l’échantillon.
Considérations Éthiques
L'avènement des DPNI soulève des questions éthiques importantes. La journaliste de La Croix interroge le risque d'incitation à repérer d'autres anomalies pouvant conduire les parents à refuser l'enfant à naître. La philosophe Danièle Moyse dénonce un détournement du diagnostic prénatal au profit d’une sélection de plus en plus élaborée des enfants à naître en fonction de leurs caractéristiques.
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