Le dépistage prénatal de la trisomie 21 a connu une véritable révolution ces dernières années grâce à l'avènement des tests non invasifs basés sur l'analyse de l'ADN libre circulant dans le sang maternel (DPNI). Ces tests, plus rapides et moins risqués que les méthodes invasives traditionnelles, offrent une précision remarquable. Cependant, il est crucial de comprendre leurs limites, notamment la possibilité de résultats faussement positifs.
Qu'est-ce que le Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI) ?
Le DPNI est une méthode de dépistage qui consiste à analyser le matériel génétique (ADN) circulant librement dans le sang maternel. Cet ADN est composé de fragments d'origine maternelle et placentaire, ce dernier reflétant l'ADN fœtal. À partir d'une simple prise de sang, il est possible de quantifier les différents fragments d'ADN et de déterminer la quantité provenant des chromosomes 13, 18 et 21.
Si la quantité d'ADN provenant du chromosome 21 est normale, le risque de trisomie 21 pour la grossesse en cours est considéré comme très faible. Le DPNI peut également détecter d'autres anomalies chromosomiques, mais avec une fiabilité moindre.
Le Principe du Test ADN Libre Circulant (ADNlc) T21
Le test ADNlc T21 recherche une surreprésentation statistique du nombre de copies du chromosome 21 au sein de l'ADN libre circulant dans le sang maternel. Cet ADN libre circulant est un mélange d'ADN issu de cellules maternelles et d'ADN issu majoritairement des cellules trophoblastiques ou placentaires et dans une moindre mesure de la lyse ou apoptose des cellules fœtales passées dans la circulation sanguine maternelle par voie transplacentaire. La fraction fœtale représente environ 10 % de l’ADN LC.
Pourquoi un Test de Dépistage et Non un Diagnostic Direct ?
Il est essentiel de comprendre que le DPNI est un test de dépistage, et non un test de diagnostic. Un test de dépistage permet de sélectionner les individus à fort risque de porter une maladie. Par définition, c'est un test imparfait qui peut donner des résultats faussement positifs ou faussement négatifs.
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Ce type de dépistage est privilégié lorsque l’on s’intéresse à une maladie dont l’incidence reste faible dans la population et que le test de diagnostic est soit onéreux, soit invasif et donc comportant un risque, voire les deux comme c’est le cas du diagnostic prénatal. En effet, ce dernier est réalisé à partir d’un prélèvement invasif de matériel fœtal, avec un risque de fausse couche induite certes faible (moins de 0,5 % dans les grossesses singleton), mais tout de même peu acceptable lorsqu’un test de dépistage performant et non invasif est par ailleurs disponible.
Les Faux Positifs : Une Réalité à Ne Pas Ignorer
Malgré sa grande précision (proche de 99% avec moins d'1% de faux positifs), le DPNI n'est pas infaillible. Un résultat positif (détection d'une trisomie 21) doit impérativement être confirmé par un examen diagnostique invasif (amniocentèse ou choriocentèse) afin d'établir le caryotype fœtal complet, seule analyse fiable à 100% vis-à-vis de la trisomie 21. Les faux négatifs sont évalués à 0,08 % seulement. Les faux positifs sont beaucoup moins nombreux qu’avec les procédures de dépistage en vigueur depuis 2009.
Les Causes Possibles de Faux Positifs
Plusieurs facteurs peuvent expliquer un résultat faussement positif :
- Mosaïcisme Placentaire: L'anomalie chromosomique peut être présente uniquement dans le placenta et non chez le fœtus, puisque l'ADN étudié provient du placenta (cytotrophoblaste). Des anomalies chromosomiques qui surviendraient après la fécondation au début du développement embryonnaire, et non dans les ovocytes ou spermatozoïdes, peuvent être présentes dans certains tissus et pas d’autres. Il est alors possible qu’une anomalie chromosomique soit présente dans le cytotrophoblaste et non chez le fœtus.
- Jumeau Évanescent: Dans le cas de grossesses gémellaires, un jumeau peut avoir disparu en début de grossesse (jumeau évanescent). Si ce jumeau était porteur d'une anomalie chromosomique, son ADN pourrait fausser le résultat du DPNI.
- Facteurs Techniques: Des variations dans la quantité d'informations obtenues par séquençage ou dans la proportion d'ADN fœtal circulant peuvent également influencer les résultats.
- Origine Maternelle: L'ADN analysé peut provenir de différents tissus maternels relarguant de l'ADN dans le sang de la mère.
Valeur Prédictive Positive (VPP)
La valeur prédictive positive (VPP) est un paramètre essentiel pour interpréter un résultat positif. Elle correspond au pourcentage de DPNI positifs qui seront ultérieurement confirmés par un test de diagnostic. La VPP dépend des performances techniques du test, du type d'anomalie chromosomique recherchée et de son incidence dans la population dépistée.
Ainsi, pour la trisomie 21, la VPP est estimée à 92,5 % dans les grossesses singleton à risque modéré à haut et à 60 % dans les grossesses gémellaires en dépistage primaire. Cela signifie que, lorsqu'un DPNI est positif pour la trisomie 21 dans une grossesse singleton à risque, le fœtus est bien atteint dans environ 9 cas sur 10.
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Interprétation des Résultats et Démarche à Suivre
Il est important de noter que l'information délivrée à la femme enceinte ou au couple est capitale tout au long de la procédure de dépistage. Un document a été édité par la HAS pour expliquer aux femmes enceintes le déroulement du dépistage et du diagnostic de la trisomie 21 afin de les aider à faire leur choix.
Au cours de la première consultation prénatale, le prescripteur informe de la possibilité de réaliser (ou non) un dépistage de la trisomie 21. Il rappelle que le choix de le faire appartient à la femme et qu’à chaque étape, celle-ci peut renoncer à poursuivre, ou même interrompre, si elle le souhaite, le processus de dépistage. Le prescripteur explique aussi les modalités de ce dépistage. Cette information est très sensible, les termes « test positif » ou « test négatif » pouvant être mal interprétés par des non professionnels, il a été décidé d'exprimer le risque de T21 fœtale par une valeur numérique de niveau de risque : < 1/1000, compris entre 1/1000 et 1/50, ≥ 1/50.
En cas de résultat positif au DPNI, il est impératif de :
- Consulter un spécialiste: Un генетиcien ou un médecin spécialisé en diagnostic prénatal pourra interpréter le résultat et expliquer les options disponibles.
- Réaliser un test diagnostique: Une amniocentèse ou une choriocentèse sera proposée pour confirmer ou infirmer le résultat du DPNI par l'analyse du caryotype fœtal.
- Bénéficier d'un accompagnement: Un soutien psychologique peut être proposé pour aider les parents à faire face à l'anxiété et à prendre des décisions éclairées.
Évolution du Dépistage et Perspectives d'Avenir
Le DPNI a considérablement réduit le recours aux procédures invasives telles que l'amniocentèse et la choriocentèse, tout en améliorant la détection des trisomies 21, 18 et 13. Les avancées technologiques constantes laissent entrevoir des perspectives d'amélioration de la précision et de l'étendue du dépistage à d'autres anomalies génétiques. L’intégration de l’analyse de l’ADN fœtal circulant va vite s’intégrer aux pratiques, pour (r)assurer les parents avec une précision toujours accrue, qui pourrait rapidement atteindre les 100 % et ainsi bouleverser l’ensemble du parcours diagnostic.
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