Découvrez Tout sur le Test de Paternité Spermatique : Indications Clés, Évaluation Précise et Enjeux Juridiques Cruciaux

Introduction

L'infertilité touche environ 15 % des couples, avec une origine masculine stricte dans 20 % des cas et un facteur masculin contribuant dans 40 % des cas mixtes. L'évaluation du partenaire masculin est donc essentielle dans l'étude de l'infertilité du couple et chez l'homme présentant des facteurs de risque d'hypofertilité. Cette évaluation doit être systématique et structurée, incluant un interrogatoire, un examen physique et des examens complémentaires si nécessaire.

Cet article explore les indications du test de paternité spermatique, l'évaluation de la fertilité masculine, ainsi que les implications légales de l'assistance médicale à la procréation (AMP) avec donneur en France.

Évaluation Initiale de l'Homme Infertile

L'évaluation initiale d'un homme consultant pour infertilité doit être réalisée en l'absence de grossesse après un an de rapports non protégés. Selon les recommandations de l'Association Française d'Urologie (AFU) et de la Société d'Andrologie de Langue Française (SALF), cette évaluation comprend :

Interrogatoire Systématique: Explorant les antécédents familiaux, les antécédents de fertilité de l'homme hors couple, les antécédents personnels ayant un impact sur la fertilité, les habitudes de vie (tabac, cannabis, alcool), les traitements, les symptômes et les éventuelles difficultés sexuelles du couple.
- Consommation tabagique : Le nombre de cigarettes par jour ou équivalent, nombre de paquets années doit être noté. Des réductions de la concentration et de la mobilité spermatiques, une réduction de l'activité antioxydante et un possible effet indésirable sur la morphologie ont été démontrés.
- Consommation de cannabis.
- Consommation de boissons alcoolisées : Quantifier la consommation (nombre de verre par jour) et en précisant son mode (occasionnel ou régulier).
Examen Physique Général: Évaluant les signes d'hypogonadisme et les caractères sexuels secondaires.
Examen Physique Scrotal: Réalisé par un urologue ou un andrologue pour évaluer :
- Le volume et la consistance des testicules. L’échographie scrotale permet également de préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie<15mL).
- Les canaux déférents et les épididymes à la recherche d'une absence totale ou partielle ou des nodules. En effet, la tête de l’épididyme est souvent augmentée de volume dans le cas des azoospermies obstructives. En revanche, les kystes de l’épididyme ne sont pas associés à une altération de la qualité du sperme.
- La présence de varicocèle, réalisée en position debout, et en manœuvre de Valsalva. Le doppler veineux scrotal permet de compléter le bilan d’une varicocèle clinique (taille, durée du reflux en manœuvre de Valsalva) et peut aider à confirmer la présence d’une varicocèle quand l’examen physique est équivoque. En revanche il n’y a pas d’indication à réaliser un dépistage de la varicocèle infraclinique par doppler scrotal.
Spermogrammes: Effectuer au moins deux spermogrammes, conformément aux recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), si le premier présente au moins une anomalie. Le recueil par masturbation a lieu au laboratoire (et non au domicile), après deux à sept jours d’abstinence sexuelle. Le délai d’abstinence doit être fourni sur le rendu d’examen. Il est nécessaire d’interroger le patient quant à des éventuelles difficultés lors du prélèvement.
- Des paramètres microscopiques : la concentration des spermatozoïdes, la numération totale, la mobilité, la vitalité, la recherche d’agglutinats et la morphologie des spermatozoïdes, la numération et caractérisation des cellules rondes (identification des polynucléaires neutrophiles5 ). Une concentration de leucocytes supérieure à 1 million/ml définit la leucospermie. La présence d’une leucospermie et/ou d’un volume de l’éjaculat diminué peut indiquer une infection d’une glande accessoire et peut être associée à une altération des paramètres spermatiques.
- Si tous les paramètres du spermogramme sont dans les limites de la normale, un seul spermogramme peut être suffisant. Si la situation clinique le nécessite, un 2e spermogramme peut néanmoins être prescrit. Par conséquent, il convient de garder à l’esprit que les définitions de l’oligoasthénotératospermie, de l’oligozoospermie, de l’asthénozoospermie et de la tératozoospermie (définis ci-dessous) ont changé au cours des 30 dernières années.
- Concernant l’étude de la morphologie des spermatozoïdes (spermocytogramme), deux classifications sont utilisées. L’usage de la classification de David modifiée a sensiblement diminué dans les 10 dernières années en France [44] au profit de la classification de Krüger. La classification de David modifiée permet d’évaluer la présence ou non d’anomalies au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle du spermatozoïde. Les recommandations internationales (American Urological Association, European Association of Urology, OMS) [2, 38, 45], préfèrent la classification de Kruger (ou dite des critères stricts) qui est essentiellement basée sur les anomalies de la tête du spermatozoïde, et qui considère comme anormales les anomalies considérées comme des variants de la normale dans la classification de David modifiée.
Échographie Scrotale: Systématique, pouvant être complétée par une échographie pelvienne endorectale selon la clinique. L’échographie scrotale ne doit en aucun cas se substituer à l’examen clinique.
- Les microlithiases testiculaires peuvent indiquer la présence d’une néoplasie germinale intra-tubulaire.
Bilan Hormonal: Comportant au moins une détermination de la testostérone sérique et de la FSH. Si la testostérone est basse, la LH permettra de différencier hypogonadisme hypogonadotrope (central) et hypogonadisme périphérique. Des niveaux élevés de FSH sont indicatifs d’un hypogonadisme primaire et un niveau de FSH>10 UI/L a un pouvoir prédictif de 85,7 % pour détecter un nombre de spermatozoïdes <20 millions/mL. Une FSH et une LH faibles ou inadéquatement normales associées à un faible niveau de testostérone totale sont évocateurs d’un hypogonadisme secondaire. Les hommes dont la qualité du sperme est altérée ont un risque accru d’hypogonadisme. Les recommandations internationales proposent d’utiliser en première intention le dosage de testostérone totale. Quel que soit le dosage utilisé, en cas de niveau de testostérone bas sur un prélèvement, il est conseillé de renouveler le dosage. En cas de testostérone confirmée abaissée, le bilan étiologique de l’hypogonadisme doit être réalisé avec dosage de la LH et de la prolactine. L’inhibine peut être prescrite en complément de la FSH pour l’exploration de la spermatogenèse.
Caryotype: Chez les hommes infertiles ayant une concentration de spermatozoïdes ≤10,106/ml. Les anomalies chromosomiques sont présentes chez environ 7 % des hommes infertiles. La fréquence des anomalies du caryotype est inversement proportionnelle au nombre de spermatozoïdes : Une large étude unicentrique française avaient montré 17 % d’anomalies chromosomiques en cas d’azoospermie, 10 % si la numération de spermatozoïdes est<5 millions/ml, 4 % entre 5-10 millions/ml, et moins de 1 % entre 10-20 millions/ml. Les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter XXY) représentent environ 2/3 des anomalies chromosomiques observées chez l’homme infertile, en particulier en cas d’azoospermie. En cas d’histoire familiale d’avortement à répétition, de malformation…
Évaluation des Microdélétions du Chromosome Y: Chez les hommes infertiles ayant une concentration de spermatozoïdes ≤1,106/ml.
Évaluation du gène CFTR: En cas de suspicion d'agénésie bilatérale ou unilatérale des canaux déférents et des vésicules séminales.

Si l’évaluation initiale comportant les 3 éléments : interrogatoire+examen clinique+1 spermogramme ne montre pas d’anomalie, il n’est pas nécessaire de réaliser d’examens complémentaires, sauf en cas d’infertilité inexpliquée (bilan de base féminin et masculin négatif).

Examens Complémentaires

Après l'évaluation initiale, des examens complémentaires peuvent être prescrits à visée diagnostique, pronostique et/ou d'orientation thérapeutique.

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Spermoculture: Elle sera demandée en cas d’antécédents infectieux génito-urinaires ou de symptomatologie évocatrice, et devant certaines anomalies du spermogramme (leucospermie, nécrozoospermie, asthénozoospermie inexpliquée) ou de la biochimie du plasma séminal. L’interprétation doit tenir compte du nombre et du type des germes retrouvés (toutes les bactéries ne sont pas pathogènes) et des anomalies du spermogramme (leucospermie, asthénozoospermie, nécrozoospermie…) (Tableau 2). La prescription d’une antibiothérapie ne doit pas être systématique en cas spermoculture positive isolée.
Biochimie du plasma séminal: Suspicion d’azoospermie excrétoire (obstructive) : Le dosage des différents marqueurs permet de dresser une cartographie du tractus génital et de déterminer un éventuel niveau d’obstruction.
Recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes: Les taux de grossesse spontanée sont diminués en présence d’anticorps anti-spermatozoïdes dans le sperme. Le taux et la classe d’anticorps varie dans le temps chez un même patient. Le MAR-test est un test de dépistage non spécifique des anticorps anti-spermatozoïdes ; sa positivité doit mener à la réalisation d’un test direct au Immuno-billes qui est réalisé sur spermatozoïdes sélectionnés sur gradient de densité.
Recherche de spermatozoïdes dans les urines alcalinisées: Il s’agit d’un examen simple qui permet d’étayer le diagnostic d’éjaculation rétrograde. Il n’y a cependant pas de consensus sur la définition du nombre significatif de spermatozoïdes devant être présents dans les urines pour le diagnostic d’éjaculation rétrograde.
Test post-coïtal: Est un examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant la date prévue d’ovulation, quelques heures après un rapport sexuel pour identifier la présence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire. Ce test calculant le nombre de spermatozoïdes ayant une aptitude migratoire et une survie normales dans la glaire peut aider à identifier un facteur cervical qui ne serait pas suspecté sur l’historique ou à l’examen clinique (sous réserve d’un rapport sexuel avec éjaculation) et en tenant compte des résultats du spermogramme. Il existe de très grandes variations intra et inter-observateurs. Il s’agit d’un examen d’orientation fondamental dans l’algorithme décisionnel en AMP (JO du 23 MAI 2008).
Test de migration survie: Ce test permet d’évaluer la quantité de spermatozoïdes mobiles fécondants d’un éjaculat en les sélectionnant par gradient de densité (ou par migration ascendante).
Étude de l’intégrité de l’ADN spermatique: L’intégrité de l’ADN spermatique peut être étudié par plusieurs tests (Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA) ; TUNEL). La place de ces tests dans le bilan de l’homme infertile n’est pas encore clairement définie. En effet, ils ne sont pas standardisés.

Implications Légales de l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) avec Donneur

L’assistance médicale à la procréation (AMP) avec tiers donneur reste pour certains couples la seule solution pour envisager une grossesse. En France, le don de gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) et ainsi l’AMP avec tiers donneur sont autorisés depuis l’ouverture des centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme (CECOS) et encadrés par les premières lois de bioéthique françaises.

Le cadre légal de l'AMP a été modifié par la loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique. Cette loi a notamment pour objectif de "reconnaître et sécuriser les droits des enfants nés d'une assistance médicale à la procréation".

Filiation de l'Enfant Issu d'une AMP avec Donneur

La loi du 2 août 2021 a abrogé les anciens articles 311-19 et 311-20 du Code civil qui traitaient de la question et qui avaient été inscrits dans les dispositions générales, sous le chapitre 1 du titre VII du livre Ier du Code civil par la loi du 29 juillet 1994. Ces règles sont reprises sans grands changements aux articles 342-9 et suivants du Code civil.

Vis-à-vis du tiers donneur: Aucun lien de filiation ne peut être établi entre l’auteur du don et l’enfant issu de l’AMP. De même, le texte exclut toute action en responsabilité à l’encontre du donneur.
Vis-à-vis du couple demandeur: La filiation maternelle résulte de la désignation de la mère dans l’acte de naissance de l’enfant. La seule difficulté concerne les couples non mariés et, dans ce cas, l’établissement de la filiation paternelle à l’égard du concubin ou du partenaire. Pas plus que dans le droit antérieur, il n’a pas été prévu de faire découler cette filiation du consentement préalable à l’AMP. L’établissement de la filiation paternelle nécessite donc une reconnaissance de la part du concubin ou du partenaire, sauf à envisager à plus longue échéance une possession d’état constatée par acte de notoriété. Pour autant, la loi n’oblige pas le concubin à reconnaître l’enfant. Elle prévoit seulement que sa responsabilité sera engagée envers la mère et envers l’enfant s’il ne le fait pas. Mais elle prévoit aussi la possibilité d’une action en recherche de paternité selon les modalités et dans les délais de droit commun. La grande différence par rapport à l’action de droit commun se situe au niveau probatoire : aucune preuve de la paternité ne devra être rapportée, puisque, par hypothèse, elle serait impossible. Si une action en recherche de paternité est exercée, son établissement judiciaire est automatique.

Accès aux Données du Tiers Donneur

La loi du 2 août 2021 a ouvert à l’enfant issu d’une AMP le droit de connaître les données non identifiantes, mais également l’identité de son parent biologique.

Toute personne conçue par assistance médicale à la procréation avec tiers donneur peut, si elle le souhaite, accéder à sa majorité à l'identité et aux données non identifiantes du tiers donneur définies à l'article L. 2143-3.
Les personnes qui souhaitent procéder à un don de gamètes ou proposer leur embryon à l'accueil consentent expressément et au préalable à la communication de ces données et de leur identité. En cas de refus, ces personnes ne peuvent procéder à ce don ou proposer cet accueil.
Le décès du tiers donneur est sans incidence sur la communication de ces données et de son identité.
Ces données peuvent être actualisées par le donneur.

Tests Génétiques Récréatifs

Il est important de noter que les tests génétiques récréatifs sont interdits en France en dehors des conditions prévues par la loi. Ces tests ne peuvent être réalisés que pour certains motifs précis, tels que des fins thérapeutiques, une recherche en paternité ordonnée par un juge, ou dans le cadre d'une enquête pénale.

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Le Test de Paternité Spermatique: Indications, Évaluation et Implications Légales