Le dépistage prénatal a connu une évolution significative ces dernières années, notamment avec l'introduction du test d'ADN libre circulant (ADNlc), aussi appelé Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI). Ce test, réalisé à partir d'une simple prise de sang maternel, offre une méthode non invasive pour évaluer le risque de certaines anomalies chromosomiques fœtales, en particulier la trisomie 21 (T21). Cependant, il est crucial de comprendre les tenants et aboutissants de ce test, y compris ses limites, ses performances et le risque potentiel de faux positifs.
Qu'est-ce que le test ADN libre circulant (ADNlc) ?
Le test ADNlc consiste à analyser de petits fragments d’ADN fœtal qui circulent dans le sang maternel dès la 10e semaine d’aménorrhée. Ces fragments sont libérés par le placenta et leur analyse permet de détecter d’éventuelles anomalies chromosomiques chez le fœtus. Ce test nécessite une méthode d'analyse puissante, le séquençage à très haut début (NGS) combinée à une importante capacité de calcul (pipeline informatique) pour analyser rapidement plusieurs millions de molécules d'ADN, les attribuer à un chromosome d'origine, en mesurer la proportion relative et déterminer s'il y a ou non surreprésentation statistiquement significative.
Avantages du test ADNlc
Le test ADNlc présente plusieurs avantages par rapport aux méthodes de dépistage traditionnelles:
- Non invasif: Il s'agit d'une simple prise de sang maternel, sans risque pour la mère ou le fœtus.
- Fiable: Il offre une sensibilité élevée pour la détection de certaines aneuploïdies, notamment la trisomie 21.
- Accessible: Il est disponible dans la plupart des laboratoires spécialisés sur prescription médicale.
Anomalies détectées par le test ADNlc
Le test ADNlc permet principalement de dépister les anomalies chromosomiques suivantes:
- Trisomie 21 (Syndrome de Down): Malformations cardiaques, retard mental léger à modéré, risque accru de problèmes de santé à l'âge adulte.
- Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards): Malformations congénitales graves, fort taux de fausses couches, espérance de vie très limitée.
- Trisomie 13 (Syndrome de Patau): Malformations cérébrales, anomalies des organes, souvent létale.
- Aneuploïdies rares: Anomalies graves du développement, souvent non viables.
- Délétion 22q11 (Syndrome de DiGeorge): Malformations cardiaques, déficit immunitaire, troubles d'apprentissage.
Depuis 2024, la HAS a élargi les indications du test, recommandant son usage lorsque les marqueurs sériques évoquent ces trisomies, ou en cas d'antécédents familiaux avérés.
Lire aussi: FIV et tests de grossesse
Quand réaliser le test ADNlc ?
Le test ADNlc est généralement proposé après le dépistage combiné du premier trimestre, lorsque celui-ci révèle une situation intermédiaire de risque, entre 1/1000 et 1/51. Il peut également être recommandé en présence d'antécédents familiaux d'aneuploïdies autres que les trisomies 13, 18 et 21, en cas d'anomalie échographique identifiée, ou en cas de grossesse multiple.
Risque placentaire et ADN placentaire
Il est crucial de comprendre que l'ADN fœtal étudié lors du test ADNlc est en réalité de l'« ADN placentaire ». Dans certains cas, il peut y avoir une discordance entre le caryotype placentaire et le caryotype fœtal, ce qui peut conduire à des résultats faussement positifs. Cela signifie que le test peut indiquer une anomalie chromosomique alors que le fœtus est en réalité indemne. Un résultat positif ne signifie pas obligatoirement que le fœtus est atteint de l'une des anomalies recherchées.
Faux positifs et valeurs prédictives
Le risque de faux positif est une limitation importante du test ADNlc. Bien que la sensibilité du test soit élevée, sa valeur prédictive positive (VPP) dépend de la prévalence de l'anomalie dans la population testée. En d'autres termes, plus l'anomalie est rare, plus le risque de faux positif est élevé.
Comprendre les valeurs prédictives
Il est essentiel de distinguer la sensibilité et la spécificité d'un test de ses valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN). La sensibilité d'un test est sa capacité à détecter correctement les cas positifs, tandis que la spécificité est sa capacité à détecter correctement les cas négatifs. La VPP est la probabilité qu'un individu soit réellement malade si le test est positif, tandis que la VPN est la probabilité qu'un individu soit réellement sain si le test est négatif.
Les VPP du dépistage par DPNI sont en fait exceptionnellement élevées en comparaison avec celles des autres tests de dépistages existant. À titre comparatif, on peut citer les VPP du dépistage des anomalies chromosomiques par MSM ≥ 1/250 : 6,4 %, par échographie : 16 %.
Lire aussi: Tests d'ovulation Clearblue : problèmes
Facteurs influençant les faux positifs
Plusieurs facteurs peuvent influencer le risque de faux positifs, notamment:
- Prévalence de l'anomalie: Plus l'anomalie est rare, plus le risque de faux positif est élevé.
- Fraction fœtale: Une faible fraction fœtale (pourcentage d'ADN fœtal dans le sang maternel) peut augmenter le risque de faux positifs.
- Mosaïcisme placentaire: La présence d'une anomalie chromosomique uniquement dans le placenta peut conduire à un faux positif.
- Grossesse gémellaire: Les grossesses gémellaires peuvent augmenter le risque de faux positifs.
- Pathologies maternelles: Certaines pathologies maternelles peuvent influencer les résultats du test.
Interprétation des résultats et suivi
Il est crucial de bien comprendre les résultats du test ADNlc et de discuter avec son médecin ou sa sage-femme pour déterminer la conduite à tenir. Un résultat positif ne signifie pas un diagnostic définitif, mais indique un risque accru d'anomalie chromosomique. Dans ce cas, un examen diagnostique invasif (amniocentèse ou choriocentèse) sera proposé pour confirmer le diagnostic.
Un résultat négatif signifie que le test n'a pas détecté d'anomalies chromosomiques recherchées, mais ne garantit pas l'absence d'anomalie. Le suivi échographique habituel reste indispensable pour surveiller le développement fœtal.
Limites du test ADNlc
Il est important de noter que le test ADNlc présente certaines limitations:
- Il ne détecte pas toutes les anomalies chromosomiques, notamment les anomalies de structure (translocations) et les microdélétions de petite taille.
- Il ne détecte pas les malformations d'organes.
- Il peut donner des résultats faussement positifs.
- Dans certains cas, il peut être non interprétable en raison d'une fraction fœtale insuffisante.
- Le test ne doit pas être réalisé en présence de signe(s) d'appel échographique(s) ni en cas de clarté nucale supérieure ou égale à 3,5 mm, en raison d'un risque non négligeable d'anomalie déséquilibrée autre que celle étudiée par ce test.
La pré-éclampsie
La pré-éclampsie (PE) est une pathologie dont l’étiologie est multifactorielle. La morbi-mortalité maternelle et fœtale associée est élevée : il s’agit de la 2e cause de décès maternels en France après les hémorragies de la délivrance, et d’une cause majeure de retard de croissance intra-utérin (RCIU). Elle est aussi à l’origine d’1/3 des naissances de grands prématurés. En outre, la PE entraîne des complications à long terme : les femmes ayant eu une pré-éclampsie ont un risque fortement accru de morbi-mortalité cardiovasculaire.
Lire aussi: Causes et Implications de la Sénescence Placentaire
La définition de la PE est essentiellement clinique : tension artérielle ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg associée à une protéinurie ≥ 0,3 g/24 h survenant après 20 semaines de grossesse ; la présence d’œdèmes est classique, mais non discriminante. La PE se développe dès le premier trimestre de la grossesse, mais les symptômes n’apparaissent qu’au 3e trimestre.
Dépistage de la pré-éclampsie
Le dépistage de la PE est un calcul de risque prenant en compte les facteurs de risque recueillis par l’interrogatoire et l’examen clinique, les mesures biophysiques (tension artérielle, échographie du 1er trimestre avec mesure de la longueur crânio-caudale, index de pulsatilité à l’écho-doppler des artères utérines), et les marqueurs biologiques (PAPP-A et PlGF).
L’intérêt d’un dépistage précoce de la PE réside dans la possibilité d’instaurer une prophylaxie par aspirine.
Calcul de risque de pré-éclampsie
Le calcul de risque est effectué au laboratoire par un logiciel de calcul adapté aux réactifs et fonctionnant sur le même principe que celui du logiciel de calcul de risque de T21. Les facteurs de risque cliniques, biophysiques et biologiques ont été établis à partir d’une cohorte de femmes enceintes dont certaines ont développé une pré-éclampsie et d’autres non.
Renseignements cliniques pris en compte dans le calcul :
- IMC : l’obésité est un facteur de risque de PE,
- Origine géographique : le risque de PE est augmenté chez les femmes originaires d’Afrique subsaharienne et des Antilles,
- Parité : la nulliparité est un facteur de risque de PE,
- Antécédent personnel ou familial de PE,
- Hypertension chronique (traitée ou non),
- Tabac : un tabagisme actif diminue le risque de PE.
Mesures biophysiques :
- Pression artérielle : mesurée entre 11+0 SA et 13+6 SA, idéalement bi-bras (sinon un seul bras), permettant le calcul de la Pression Artérielle Moyenne (PAM) à partir des pressions systoliques et diastoliques. La PAM a en effet une valeur prédictive positive de pré-éclampsie plus élevée que la simple mesure de la pression artérielle (Poon et al, 2012).
- Doppler des artères utérines : index de pulsatilité (IP).
Marqueurs biochimiques :
- PAPP-A (Pregnancy-Associated Growth Factor) : métalloprotéase, jouant un rôle important dans l’invasion trophoblastique.
- PlGF (Placental Growth Factor), produit par le placenta, est un médiateur de l’angiogenèse, appartenant à la famille des facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF).
tags: #tedt #et #placentaire #risque #accru #faux