Introduction
La césarienne, une intervention chirurgicale consistant à extraire un enfant en pratiquant une incision dans l'abdomen et l'utérus de la mère, est devenue une pratique courante dans le monde entier. Bien qu'elle puisse être une intervention salvatrice dans certaines situations, son utilisation excessive suscite des préoccupations. Cet article vise à explorer les différences potentielles dans les taux de césariennes entre les femmes noires et blanches, tout en tenant compte des facteurs socio-économiques, des inégalités d'accès aux soins et des biais raciaux qui peuvent influencer ces disparités.
L'évolution de la césarienne à travers l'histoire
La césarienne est connue depuis des siècles, mais elle n'est devenue une alternative à la naissance naturelle que dans les années 1970. Aux États-Unis, son taux était alors de 5%. Dans le monde, vingt ans plus tard, en 1990, moins de 7% des accouchements se faisaient par césarienne. La grande transformation s’est produite en quelques décennies.
Avant l’avènement de la science moderne au XIXe siècle, la césarienne était rarissime et presque toujours associée à une action surnaturelle. Dans les traditions égyptiennes, hébraïques, hindoues et perses, ce sont les héros et les princes qui naissent de cette manière. On intervient parfois, pour sortir le fœtus, lorsque la femme est morte. Dans la plupart des régions, jusqu’au début du XIXe siècle, les opérations césariennes se font donc post mortem. En revanche, intervenir sur une femme vivante constitue un sacrilège, une violation du sacré. Cela s’explique parce que l’incision de la matrice des femmes enceintes équivaut à les tuer. En effet, jusqu’au milieu du XXe, la césarienne se concluait presque toujours par la mort de la femme enceinte. À Paris, l’un des foyers de développement de l’obstétrique, pas une seule femme n’a survécu à la césarienne entre 1787 et 1876. La mortalité maternelle en lien avec la césarienne reste très importante jusqu’aux années 1980.
Taux de Césariennes : Tendances Mondiales et Recommandations
Depuis 1985, la communauté internationale de la santé considère que le taux de césarienne idéal se situe entre 10 % et 15%. L’accouchement par césarienne est de plus en plus fréquemment réalisé aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement. Lorsqu’elle est médicalement justifiée, la césarienne peut prévenir efficacement la mortalité et la morbidité maternelles et périnatales. Toutefois, aucune donnée ne montre que l’accouchement par césarienne ait un effet bénéfique chez la femme ou le nourrisson lorsqu’il n’est pas nécessaire. Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne est associée à des risques à court et à long termes pouvant perdurer plusieurs années après l’accouchement et affecter la santé de la femme et de son enfant ainsi que les grossesses ultérieures. Ces risques sont accrus chez les femmes ayant un accès limité à des soins obstétricaux complets.
L’élévation du nombre de césariennes concerne presque tous les pays du monde, à commencer par les occidentaux. L’augmentation des opérations césariennes est assez récente : elle remonte aux années 1970. Aux Etats-Unis, le taux d’interventions était de 5% en 1970, il se situe à plus de 32% aujourd’hui, soit une multiplication par plus de 6. On observe une évolution semblable dans les autres pays occidentaux. En France, le taux de césarienne a plus que doublé entre 1970 et 1981 pour se stabiliser autour 20% aujourd’hui. D’une manière générale, les taux de césarienne des pays occidentaux ne dépassent pas le tiers des accouchements. Les pays du sud et de l’est de l’Europe connaissent des taux de césarienne élevés, alors que pays du nord ont les taux les plus bas d’Occident. Ils se situent autour de 15% pour la Norvège, l’Islande, les Pays-Bas, la Suède et la Finlande.
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L’explosion des césariennes est vertigineuse dans les pays du Sud global, à tel point que l’OMS parle d’une épidémie de césariennes. Les pays du Sud dépassent très largement le taux de césariennes préconisé par la communauté médicale internationale. Mais certaines régions sont plus touchées que d’autres par ce phénomène. L’Amérique du sud est la région qui a le taux de césariennes le plus élevé au monde, autour de 45%. Dans trois pays latinoaméricains, plus de la moitié des bébés naissent par césarienne. Il s’agit de la République Dominicaine, pays au taux le plus haut du monde (58%), du Brésil (55,5%) et du Venezuela (52,4%). D’autres pays ont des taux au-dessus de 40%, à savoir le Chili (46%), la Colombie (46%), le Paraguay (45,9%), l’Équateur (45,5%), le Mexique (45%) et même Cuba (40,4%). Certains pays du Moyen Orient connaissent aussi des taux très élevés. C’est le cas de la Turquie, Liban et Iran qui comptent des taux de césariennes allant de 46 % à 48 % des naissances. En Asie du Sud, les césariennes ont explosé entre 2000 et 2015, avec une moyenne de 6% d’augmentation par an. Et même en Afrique les changements sont assez rapides. Dans les années 1990, le taux de naissance par césarienne était de l’ordre de 1 % dans la plupart des pays d’Afrique centrale et d’Afrique de l’Ouest. Et il est resté stable durant une décennie, avant de commencer à augmenter dans les années 2000.
Inégalités Raciales et Accès aux Soins
Les inégalités raciales dans l'accès aux soins de santé sont un problème persistant dans de nombreux pays. En France, les personnes racisées d’origine française rencontrent aussi des inégalités d’accès aux soins. Les causes sont multiples, et parmi elles, le racisme dans le milieu médical. Celui-ci a déjà été documenté, notamment à travers le « syndrome méditerranéen », qui part de l’idée selon laquelle les personnes originaires d’Afrique du Nord et d’Afrique subsaharienne exagèrent leurs souffrances ou simulent leurs symptômes. Un biais raciste qui cause des mort-es, ce fut le cas de Naomi Musenga, décédée en 2017 après un appel au Samu, lors duquel la jeune femme de 22 ans avait été moquée par les opératrices.
En France, les statistiques ethniques étant interdites, il est difficile de quantifier précisément ces inégalités. Mais des données venues d’autres pays nous donnent des ordres de grandeur : cette étude menée au Royaume-Uni, par exemple, montre que le fait d’être une femme noire augmente de 43% le risque de fausse couche.
Ces inégalités peuvent se traduire par un accès limité aux soins prénataux, des soins de moindre qualité ou des décisions médicales biaisées.
Facteurs Socio-Économiques
Les facteurs socio-économiques jouent un rôle crucial dans la santé maternelle. Une étude de l’Insee précise aussi que les petits garçons risquent 1,2 fois plus que les filles de mourir avant l’âge d’un an et que les risques se démultiplient dès lors que l’enfant est issu d’un accouchement multiple, ou encore d’une mère originaire des territoires d’Outre-mer ou d’un pays d’Afrique. L’étude de l’Insee mentionne que « la pauvreté y est plus répandue, ce qui peut influencer la santé de l’enfant. » Ainsi, en 2017, la moitié de la population guyanaise vivait sous le seuil de pauvreté.
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Les femmes issues de milieux défavorisés peuvent être confrontées à des obstacles tels que le manque d'assurance maladie, l'insécurité alimentaire, le stress chronique et l'exposition à des environnements insalubres. Ces facteurs peuvent augmenter le risque de complications pendant la grossesse et l'accouchement, ce qui peut conduire à une augmentation des taux de césariennes.
Biais Implicites et Stéréotypes
Les biais implicites et les stéréotypes peuvent également influencer les décisions médicales. Des études ont montré que les professionnels de la santé peuvent avoir des biais inconscients envers certains groupes de patients, y compris les femmes noires. Ces biais peuvent se traduire par des recommandations de césariennes plus fréquentes, même en l'absence de nécessité médicale claire.
Priscille Sauvegrain constate également les répercussions des représentations racistes sur la prise en charge, dans les parcours de maternité, des femmes noires dont les grossesses sont davantage pathologisées, le recours aux soins plus tardifs, le taux de césarienne plus important et le risque de mortalité maternelle plus élevé : « Il est de 1 sur 3 pour les femmes d’Afrique subsahariennes, d’Amérique du sud et d’Asie du sud-est. Elles ont des risques plus importants de développer des pathologies d’hypertension artérielles (dues au stress racial) et de faire des hémorragies obstétricales sévères (dues à la prise en charge). »
Les barrières dans l’accès aux soins sont réelles et persistantes. Ainsi, la professionnelle note de la part de ses collègues des tendances à catégoriser et à naturaliser les femmes noires, désignées comme « les africaines ». Il y a par exemple ce discours présumant l’absence de volonté de suivre les cours de préparation à la naissance : « Elles ne viennent jamais… » En creusant la question, Priscille Sauvegrain s’aperçoit que cette présupposition anticipant la réaction des personnes concernées dessert ces dernières qui ne sont même pas informées, et par conséquent pas invitées à participer aux séances. À l’instar du raisonnement généralisant sur le fait « que ces femmes-là, elles allaitent toutes très bien », s’épargnant ainsi leur rôle de conseils et encore une fois d’informations.
Mortalité Infantile et Maternités de Proximité
En mars 2025, paraissait le livre 4,1 : Le scandale des accouchements en France, une enquête des journalistes Anthony Cortes et Sébastien Leurquin sur la forte hausse de la mortalité infantile en France. Le livre s’ouvre sur un constat, appuyé par des données de l’Insee : chaque année, près de 700 000 enfants naissent en France. Parmi eux, plus de 2700 n’iront pas au bout de leur première année, soit 1 enfant sur 250. Sur 1000 naissances vivantes, 4,1 bébés perdent la vie avant même de véritablement la commencer.
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Au cours des cinquante dernières années, 75% des maternités qui jalonnaient le pays ont fermé. Sur les 1369 maternités que comptait la France en 1975, il n’en restait plus que 457, en décembre 2024. À l’heure actuelle, plus de 900 000 femmes en âge de procréer vivent à plus d’une demie-heure d’une maternité et la part de celles résidant à plus de 45 minutes a augmenté de 40% depuis 2000.
Une étude publiée en 2014, s’est concentrée sur un petit échantillon et sur une courte période, mais elle fut en capacité de montrer que, pour des temps supérieurs à 45 minutes, les taux bruts de mortinatalité passent de 0,46% à 0,86% et ceux de la mortalité périnatale de 0,64% à 1,07%. La conclusion stipule : « Notre étude montre qu’en Bourgogne, pour les grossesses uniques, il existe une liaison positive et significative entre les facteurs de risque de mortalité et de morbidité périnatale (…) et le temps d’accès à la maternité la plus proche. Ces associations persistent après ajustement sur les facteurs de risque individuels des mères et certaines caractéristiques de l’environnement.
Césariennes Non Justifiées et Risques Associés
L’OMS a réalisé une étude qui montre que les taux de césarienne supérieurs à 10% ne sont pas associés à une réduction du taux de mortalité maternelle ni des nouveau-nés. Après l’intervention, il faut procéder à la suture et la remise en place des organes. Les intestins peuvent se retrouver mal placés et collés à la paroi utérine, ce qui provoque des troubles digestifs comme les nausées et les vomissements, voire le blocage de l’intestin qu’on appelle occlusion intestinale. À plus long terme, les femmes ayant subi une césarienne ont plus de risques d’avoir des grossesses extra-utérines (c’est-à-dire que l’embryon se niche hors de l’utérus). La césarienne peut faire que lors d’une autre grossesse, le placenta s’insère dans paroi utérine ce qui augmente le risque de complications. Parfois, c’est l’utérus lui-même qui peut se déchirer ce qui peut entrainer la mort du nouveau-né. Une étude australienne a comparé les effets à long terme des accouchements avec et sans césarienne. Les ruptures utérines étaient douze fois plus fréquentes en cas d’antécédents de césarienne, et les ablations de l’utérus (ou hystérectomies) quatre fois plus fréquentes.
La césarienne a des effets également sur l’enfant. Celui-ci joue un rôle fondamental dans la naissance. L’accouchement n’est pas un acte mécanique, il est le résultat d’un travail collaboratif entre la mère et son enfant. La césarienne bouleverse cette collaboration et son temps propre. Elle rend la femme et le bébé spectateurices de leur propre accouchement. Lors de la césarienne, l’enfant est privé de sa capacité d’action et devient un objet manipulé par le personnel de santé. À ceci s’ajoute le fait que la césarienne impose la séparation de la mère et de son bébé. Plusieurs travaux scientifiques montrent le lien entre la césarienne et diverses maladies chez l’enfant, telles que l’obésité, les allergies et les maladies inflammatoires du système digestif. Ces phénomènes s’expliquent par plusieurs raisons. La principale est que la césarienne anéantit le mécanisme naturel de la naissance. Le travail d’accouchement naturel pousse le bébé à faire l’effort de naitre. Lors de sa traversée entre l’utérus et le vagin, il ingère les milliards de bactéries présentes dans la matrice de sa mère. Ce contact avec ce que les scientifiques appellent le microbiote intestinal permet à l’enfant de construire sa flore intestinale qui le protège contre les agressions et les virus présents dans l’environnement maternel. Le risque de morbidité respiratoire du nouveau-né est plus élevé pour l’accouchement par césarienne élective que pour l’accouchement vaginal. En plus de cela, des études indiquent que l’accouchement par césarienne est associé à un risque accru d’asthme dans la petite enfance.
Prise en Charge des Naissances Prématurées
Aux Etats-Unis, l’American Association of Pediatrics (AAP) recommande depuis 2015 une prise de décision partagée entre les parents et les soignants pour les soins à donner à la naissance aux nouveau-nés (NN) de moins de 25 semaines.
De 2011 à 2020, dans 13 centres périnataux des Etats-Unis, 2 028 femmes ont accouché de 2 327 enfants de moins de 25 semaines, en incluant les fœtus morts in utero et les morts nés, dont 22,8 % de 22 semaines et 33,5 % de 23 semaines.Par comparaison avec la période 2011-2015 précédant la recommandation de l’AAP, la prise en charge des grossesses et des naissances au cours de la période 2016-2020 est devenue plus proactive aux termes de 22 et 23 semaines.
Si on prend pour base tous les enfants, la fréquence de 4 pratiques périnatales a significativement augmenté pendant la 2ème période :
- la consultation en néonatologie : avant une naissance à 22 semaines (de 37,6 % à 64,3 % ; p <0,001) et à 23 semaines (de 73,0 % à 80,5 % ; p = 0,02),
- la corticothérapie anténatale : avant une naissance à 22 semaines (de 11,4 % à 29,5 % ; p <0,001) et à 23 semaines (de 63,7 % à 83,7 % ; p <0,001),
- la césarienne : uniquement au terme de 23 semaines (de 28,0 % à 44,7 % ; p <0,001),
- les tentatives de réanimation, avec ventilation assistée, en salle de naissance : chez les NN de 22 semaines (de 20,1 % à 36,9 % ; p <0,001) et de 23 semaines (de 67,7 % à 85,2 % ; p <0,001).
L’évolution de la prise en charge a eu un impact sur les taux de naissances vivantes et de survie des NN à la sortie (retour à domicile/transfert). Les taux de naissances vivantes ont augmenté à 22 semaines (de 66,2 % à 78,6 % ; p <0,001) et à 23 semaines (de 88,1 % à 95,1 % ; p<0,001). Les taux de survie à la sortie ont également augmenté à 22 semaines (de 3,0 % à 8,9 % ; p = 0,005) et à 23 semaines (de 28,8 % à 41,6 % ; p <0,001).
Chez les femmes qui ont accouché de NN vivants ou mort-nés (n = 1 971), des tentatives de réanimation ont été effectuées en salle de naissance dans 75 % des accouchements à moins de 25 semaines. Dans une régression multivariée, 4 facteurs sont associés à ces tentatives, après un ajustement par les centres périnataux :
- une mère noire vs blanche (Odds Ratio [OR] : 1,58 ; Intervalle de Confiance de 95% [IC 95%] : 1,05-2,40) et un antécédent d’accouchement prématuré (OR : 1,54 ; IC 95% : 1,01-2,38),
- l’avancement de l’âge gestationnel (OR : 8,57 [5,72-13,20]) et l’élévation du poids de naissance (OR : 1,01 [1,01-1,10]),
Migrations et Santé Maternelle
Au cours des dix dernières années, le nombre de migrants dans le monde a augmenté de 23 % selon l’OCDE, du fait de la multiplication des conflits armés, des crises économiques ou encore des catastrophes naturelles. Ces mouvements de populations impliquent fréquemment des femmes jeunes, et le nombre d’enfants nés de mères d’origine étrangère est en augmentation dans de nombreux pays. C’est le cas notamment en France, où ce phénomène concerne une naissance sur quatre.
Nos travaux indiquent qu’il existe bel et bien des différences réelles de santé maternelle entre les femmes migrantes et non migrantes, qui varient non seulement en fonction du pays d’accueil, mais aussi du pays d’origine.
En analysant les 35 études incluses (sélectionnées à partir de l’examen de 2290 publications), nous avons constaté que le risque de mortalité maternelle ou d’évènements graves de santé touchant les femmes migrantes, par rapport aux femmes nées dans le pays, variait à la fois en fonction du pays d’accueil et de la région de naissance de la femme migrante.
Dans le détail, nous avons observé qu’en Europe, les femmes migrantes courent généralement un risque plus élevé que les femmes non migrantes, avec un taux de mortalité maternelle ou des problèmes de santé maternelle plus importants. En revanche, ce risque ne diffère pas de manière significative aux États-Unis ou en Australie entre ces deux groupes. Il faut néanmoins souligner que dans ces pays, les inégalités de santé maternelle sont observées entre groupes ethniques, notamment entre populations noires et blanches aux États-Unis.
Les femmes nées en Afrique subsaharienne, en Amérique latine et dans les Caraïbes ou en Asie, présentent ainsi un risque de mortalité ou d’évènements graves de santé plus élevé que leurs homologues nées dans le pays d’accueil. En revanche, ce surrisque n’est pas retrouvé pour les femmes migrantes nées en Europe, au Moyen-Orient et en Afrique du Nord.
Différentes hypothèses ont été soulevées pour expliquer les inégalités propres à chaque pays et groupe de femmes. L’une d’entre elles s’appuie sur le fait que les femmes migrantes nées en Afrique subsaharienne, en Amérique latine, dans les Caraïbes et en Asie vivent généralement dans le pays d’accueil depuis moins longtemps que les femmes migrantes originaires d’autres régions. De ce fait, elles sont plus souvent désavantagées par la barrière de la langue, l’absence de statut juridique, l’isolement social et les mauvaises conditions de logement. Ces facteurs pourraient se traduire par un accès plus difficile au système de santé, en particulier aux soins prénataux, dont on sait qu’ils sont plus souvent inadéquats, tant en quantité qu’en qualité, dans ces sous-groupes de femmes.
Une autre hypothèse est qu’il pourrait exister une discrimination à l’égard de certains sous-groupes de femmes migrantes, en raison de préjugés - conscients ou inconscients - chez certains professionnels de santé. Des femmes migrantes présentant des singularités physiques (par exemple, le fait d’avoir la peau noire) ou culturelles (signes religieux…) pourraient ainsi être prises en charge différemment.
Catégorisations et Stéréotypes des Femmes Subsahariennes
Les études disponibles sur le sujet, notamment les études postcoloniales ainsi que les théories de justice reproductive révèlent que la catégorisation des femmes noires ou d’origine africaine est de quatre types. Dans le premier cas, ces femmes sont considérées par les professionnel·le·s de santé comme des sujets ayant des corps particulièrement adaptés aux expériences de l’accouchement et de l’allaitement maternel. Dans le deuxième cas, elles sont imaginées comme des patientes particulièrement résistantes, notamment eu égard à la gestion de la douleur de l’accouchement. Dans le troisième cas, ces mères sont plutôt considérées comme des patientes malhonnêtes, qui profitent du système de soins alors qu’elles ne bénéficient pas toujours d’un statut légal du fait de leur parcours migratoire. Enfin, elles peuvent être considérées comme des mères peu fiables, voire dangereuses, en raison de la faiblesse de leurs ressources matérielles ou de leurs comportements irresponsables.
Ces catégorisations ont des effets concrets sur la manière dont s’articule l’expérience procréative des femmes noires ou « d’origine subsaharienne » et sur leur accès à un certain nombre de droits reproductifs.
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