Les traumatismes crâniens (TC) représentent une préoccupation majeure de santé publique à l'échelle mondiale, se traduisant par des taux élevés de mortalité et d'incapacité. En Europe, les chiffres témoignent de l'ampleur du problème, avec plus de 2 millions d'admissions hospitalières annuelles liées aux TC, et environ 82 000 décès. Parmi ces cas, 10 % sont classés comme graves ou modérés. Cet article se penche sur les spécificités de la surveillance post-traumatique crânienne en pédiatrie, en tenant compte des particularités anatomiques et physiologiques de l'enfant.
Épidémiologie et Évolution des Tendances
L'épidémiologie des TC a connu des mutations notables dans les pays occidentaux, avec une diminution marquée des traumatismes routiers, qui affectaient principalement les jeunes adultes. Cette évolution souligne l'importance d'une adaptation constante des stratégies de prévention et de prise en charge.
Définition et Classification des Traumatismes Crâniens
Les TC sont des syndromes hétérogènes, dont la gravité initiale est évaluée à l'aide de l'échelle de Glasgow Coma Scale (GCS). Cette échelle, qui mesure l'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice, est un outil essentiel pour déterminer le niveau de conscience d'un patient. Il est impératif que cette évaluation soit réalisée après la réanimation initiale et en l'absence de facteurs confondants tels que la sédation ou l'intubation trachéale.
La classification des TC selon le score GCS est la suivante :
- TC graves : GCS < 9
- TC modérés (ou potentiellement graves) : GCS de 9 à 12
- TC légers : GCS de 13 à 15
Prise en Charge Préhospitalière
L'objectif primordial de la prise en charge préhospitalière des TC modérés et graves est la prévention et le traitement de l'hypotension artérielle et de l'hypoxie. Ces deux agressions systémiques sont reconnues comme des causes majeures de lésions secondaires après un TC. L'intubation trachéale est recommandée pour les patients présentant un GCS < 9, une incapacité à protéger leurs voies aériennes, ou une saturation en oxygène (SpO2) < 90 % malgré l'administration d'oxygène. Pour les patients non intubés, l'administration d'oxygène est essentielle pour maintenir une SpO2 supérieure à 93 %. Des données récentes suggèrent un effet bénéfique potentiel d'un traitement antifibrinolytique précoce (acide tranexamique) dans les 3 heures suivant le traumatisme, en particulier dans les cas de TC modérés.
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Prise en Charge Hospitalière et Surveillance en Soins Intensifs
La prise en charge hospitalière des TC, notamment en soins intensifs, est axée sur la prévention et le traitement des facteurs d'agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS). Cela inclut la surveillance étroite de la pression artérielle, de la ventilation et de l'oxygénation, grâce à une surveillance clinique et instrumentale rapprochée. L'examen neurologique, comprenant le score GCS et l'examen pupillaire, doit être répété fréquemment en raison du risque d'aggravation dans les premières heures suivant le traumatisme.
Reconnaissance des Signes d'Engagement Cérébral
La reconnaissance précoce des signes d'engagement cérébral (herniation) est cruciale, car ils traduisent une gravité certaine nécessitant une prise en charge urgente spécialisée. Ces signes peuvent inclure :
- Asymétrie pupillaire significative
- Pupilles fixes et dilatées (unilatérales ou bilatérales)
- Posture en décortication ou décérébration
- Dépression respiratoire
- Triade de Cushing (hypertension, bradycardie, irrégularités respiratoires)
Bilan Biologique et Imagerie
Le bilan biologique sanguin minimal comprend une numération globulaire, un ionogramme avec glycémie, un bilan de coagulation, une alcoolémie et une éventuelle analyse toxicologique selon le contexte. Toute anomalie de coagulation doit être traitée activement. Une exploration des troncs supra-aortiques et des vaisseaux intracrâniens par angiographie par tomodensitométrie est recommandée pour détecter les lésions des artères carotides et vertébrales, en particulier en cas de fracture du rachis cervical, de la base du crâne, de la face (Lefort II ou III), de syndrome de Claude Bernard Horner, de lésions des tissus mous du cou et de déficit neurologique focal non expliqué par l'imagerie standard.
Gestion de la Pression Intracrânienne (PIC) et de la Perfusion Cérébrale
L'objectif principal de la prise en charge en soins critiques d'un TC modéré ou grave est de limiter la survenue de lésions cérébrales secondaires. Pour cela, il est impératif de contrôler la PIC et de maintenir la perfusion cérébrale. Cela implique également l'optimisation de l'oxygénation et de la pression artérielle, la gestion de la température, le contrôle glycémique, la prévention des crises épileptiques et la gestion des autres facteurs d'ACSOS potentiels.
Surveillance Neurologique et Imagerie Répétée
Un aspect essentiel de la prise en charge des TC modérés à graves est la reconnaissance précoce de l'aggravation neurologique et la prévention des lésions cérébrales secondaires. Ces patients sont particulièrement susceptibles de s'aggraver neurologiquement en raison de l'expansion hémorragique ou de l'aggravation de l'œdème cérébral. Des examens neurologiques sériels réalisés toutes les 1 à 2 heures pendant au moins 24 à 48 heures sont essentiels chez les patients atteints de TC modérés, car la surveillance de la PIC n'est habituellement pas effectuée dans cette population. Une imagerie (généralement TDM) en urgence doit être réalisée en cas d'aggravation neurologique. L'évolution des lésions TDM est fréquente et peut faire modifier la stratégie thérapeutique chez un nombre significatif de patients.
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Remplissage Vasculaire et Évitement de l'Hypotension
Des perfusions isotoniques (NaCl 0,9 %) doivent être utilisées pour le remplissage vasculaire afin de maintenir la normovolémie. Le sérum albumine ne doit pas être utilisé dans cette indication puisqu'il a été associé à une augmentation de la mortalité dans la sous-population de TC. Les solutés cristalloïdes hypotoniques tels que le Ringer lactate doivent être évités à la phase aiguë afin de prévenir l'aggravation de l'œdème cérébral. Éviter l'hypotension est une priorité en réanimation.
Autorégulation Cérébrale et Pression de Perfusion Cérébrale (PPC)
Grâce à l'autorégulation, les vaisseaux cérébraux normaux maintiennent un DSC adéquat sur une large plage (50 à 150 mmHg) de pression artérielle moyenne (PAM). Cependant, l'autorégulation cérébrale est perturbée chez environ un tiers des patients atteints de TC grave. Chez ces patients, une augmentation de la PAM peut entraîner une élévation de la PIC en raison de l'augmentation du volume sanguin cérébral avec hyperémie, tandis que des baisses de la PAM peuvent être associées à une hypoperfusion et à une ischémie. La PPC (différence entre la PAM et la PIC [PPC = PAM-PIC]) est un substitut au DSC. Les épisodes d'hypotension (basse PAM), d'augmentation de la PIC et/ou de faible PPC sont associés à des lésions cérébrales secondaires et à des pronostics défavorables. Un objectif de PPC de 60 à 70 mmHg est recommandé pour améliorer la survie et l'évolution. La stratégie d'optimisation de la PPC repose en premier lieu sur la prévention des augmentations de la PIC.
Ventilation et Contrôle de la PaCO2
La plupart des patients atteints de TC grave sont sédatés et ventilés artificiellement au cours des premiers jours. Étant donné que l'hypercapnie peut entraîner des élévations de la PIC en augmentant le volume sanguin cérébral et le DSC et que l'hypocapnie peut précipiter une ischémie cérébrale par vasoconstriction cérébrale, l'utilisation d'une surveillance de l'EtCO2 devrait être envisagée pour tous les patients atteints de TC ventilés. Bien que l'hyperventilation puisse être utilisée pour réduire la PIC, il est recommandé de l'éviter, notamment à la phase aiguë. Une hyperventilation légère à modérée peut être envisagée à des stades ultérieurs, mais une PaCO2 inférieure à 30 mmHg devrait être proscrite, sauf en cas d'HTIC avec signe d'engagement dans l'attente d'une neurochirurgie urgente.
Prévention de la Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV)
Il existe un risque conséquent de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) dans cette population. Une prévention mécanique par compression pneumatique intermittente semble efficace et peut être débutée dès l'admission. Une prévention médicamenteuse par héparine de bas poids moléculaire sera habituellement initiée au moins 48 heures après le TC en raison du risque de saignement secondaire maximal dans les 24 à 48 premières heures et en ayant vérifié l'absence de progression hémorragique spontanée après contrôle de l'imagerie.
Gestion des Troubles de la Coagulation
Environ un tiers des patients avec un TC modéré ou grave présentent une coagulopathie, associée à un risque accru de progression de l'hémorragie, de mauvaise évolution neurologique et de décès. La coagulopathie peut être liée à un traitement anticoagulant/antiagrégant préalable qu'il faudra systématiquement rechercher et si possible réverser. Il est habituel d'indiquer une transfusion plaquettaire en dessous de 70 G/l et 100 G/l en cas de TC grave ou d'intervention neurochirurgicale.
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Contrôle Glycémique et de la Température
L'hyperglycémie et l'hypoglycémie sont fréquentes et associées à une altération pronostique dans diverses conditions neurologiques, y compris le TC grave. On suppose que cela est en partie lié à l'aggravation des lésions cérébrales secondaires. La fièvre est fréquente par dysfonction hypothalamo-hypophysaire, inflammation post-traumatique ou infection. Elle pourrait aggraver les lésions cérébrales secondaires et est associée à de moins bonnes évolutions après un AVC et probablement un TC. Il convient donc de tenter de maintenir la normothermie en utilisant des médicaments antipyrétiques, des dispositifs de refroidissement de surface avec boucle de rétrocontrôle ou des cathéters de gestion de la température endovasculaire. Pour les TC graves, un contrôle ciblé de température entre 35 et 37 °C est recommandé en France pendant la période à risque d'HTIC.
Prise en Charge de l'Hypertension Intracrânienne (HTIC)
Une HTIC liée au TC est associée à une augmentation de la mortalité et à une altération pronostique. Il est donc essentiel de la prévenir et de la traiter le cas échéant. Les mesures générales comprennent :
- Élévation de la tête du lit de 10 à 30° pour permettre un drainage veineux cérébral adéquat sans compromettre la perfusion cérébrale.
- Surveillance clinique très fréquente, avec attention particulière aux signes d'engagement cérébral.
- Osmothérapie pharmacologique avec mannitol ou sérum salé hypertonique.
- Maintien d'une PAM plus élevée pour assurer une PPC adéquate.
- Hyperventilation brève en cas d'engagement imminent, dans l'attente d'une solution thérapeutique plus durable.
La surveillance de la PIC et de la PPC est recommandée chez les TC graves afin de diminuer la mortalité. La PIC peut être mesurée par un drain ventriculaire externe (DVE) ou par des moniteurs de PIC intraparenchymateux.
Spécificités Pédiatriques
Chez l'enfant, les traumatismes crâniens présentent des spécificités liées à l'anatomie et à la physiologie en développement. La disproportion crâne-corps du nourrisson est un facteur aggravant des lésions primaires, tandis que l'immaturité cérébrale rend le cerveau plus vulnérable aux lésions secondaires. La perte du contact visuel, le regard en coucher de soleil, le bombement de la fontanelle antérieure, l'hypotonie et les bradycardies sont les principaux signes de souffrance cérébrale chez le nourrisson. La présence d'un hématome sous-dural chez l'enfant de moins de 2 ans doit faire évoquer le syndrome du bébé secoué.
Évaluation Diagnostique chez l'Enfant
L'évaluation diagnostique des TC chez l'enfant doit prendre en compte des éléments spécifiques, tels que les signes cliniques d'embarrure, les hématomes du scalp hors région frontale, les pertes de connaissance prolongées et les mécanismes à haute énergie cinétique. Le score de Glasgow (GCS) est utilisé pour évaluer la gravité du TC, et un GCS < 13 nécessite une hospitalisation. Le scanner cérébral est systématique devant tout TC avec altération de la conscience ou en cas de signes de localisation à l'examen neurologique.
Syndrome Post-Commotionnel chez l'Enfant
Il est important de noter que le syndrome post-commotionnel est exceptionnel chez l'enfant. Cependant, il est essentiel de surveiller les difficultés scolaires et les troubles de l'attention qui peuvent survenir après un TC.
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