Introduction
La période post-partum, s'étendant de l'accouchement jusqu'à plusieurs semaines après la naissance, est une phase cruciale pour la santé de la mère et de l'enfant. Elle nécessite une surveillance attentive et des recommandations adaptées pour assurer le bien-être de tous. Cet article vise à fournir un aperçu des recommandations essentielles pour la surveillance post-partum, en abordant divers aspects tels que la contraception, l'allaitement, la gestion de la douleur, la santé mentale, la rééducation périnéale et le suivi général.
Contraception Post-Partum
Une contraception doit être envisagée au plus tard 21 jours après l'accouchement (J21). Le choix de la méthode contraceptive dépend de plusieurs facteurs, notamment si la mère allaite ou non.
Estroprogestatifs (COP, anneau, patch):
- En l'absence d'allaitement, ils peuvent être utilisés à partir de J42 (6 semaines).
- Si la mère ne présente pas de facteurs de risque de MVTE (obésité, tabagisme, prééclampsie, césarienne, antécédent de MVTE, thrombophilie, immobilisation, transfusion à l'accouchement, hémorragie du post-partum), ils peuvent être utilisés dès J21 selon l'OMS.
- En présence de facteurs de risque vasculaire, il est recommandé d'évaluer le rapport bénéfice/risque entre 6 et 12 semaines.
- L'utilisation de COP est généralement déconseillée pendant les 6 premiers mois d'allaitement.
Progestatifs (oral, implant): Ces contraceptifs peuvent être utilisés à partir de J21, sauf en cas d'épisode thromboembolique veineux aigu.
DIU (Dispositif Intra-Utérin): La pose d'un DIU est possible à partir de J28, idéalement lors de la consultation post-natale. Une recherche d'IST (Infection Sexuellement Transmissible) est recommandée en présence de facteurs de risque tels qu'un antécédent d'IST ou d'infection génitale haute, un âge inférieur à 25 ans ou des partenaires multiples.
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MAMA (Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée): Cette méthode peut être utilisée jusqu'à 6 mois, avec un risque de grossesse inférieur à 2% si les conditions suivantes sont respectées : allaitement exclusif jour et nuit (6 à 10 fois par jour), intervalles maximum de 6 heures entre deux tétées la nuit et de 4 heures le jour, et aménorrhée persistante.
Diaphragme et Cape Cervicale: Ces méthodes sont à éviter en post-partum immédiat.
Il est crucial d'informer la mère sur les différentes options contraceptives disponibles et de l'aider à choisir la méthode la plus adaptée à sa situation. (Ameli, 1000 premiers jours, M-pedia). Il est recommandé de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l'accouchement chez les femmes ne souhaitant pas de grossesse rapprochée, et de la prescrire à la sortie de la maternité. Compte tenu de l'augmentation du risque thromboembolique veineux après l'accouchement, il est recommandé de ne pas utiliser une contraception estroprogestative avant 6 semaines en post-partum.
Alopécie Post-Partum
L'effluvium télogène, une chute de cheveux temporaire, est fréquent dans les 2 mois suivant l'accouchement. Un contrôle de l'hémogramme peut être réalisé, et la patiente doit être informée de la repousse spontanée des cheveux.
Anémie Post-Partum
Un contrôle de l'hémogramme est recommandé en cas de saignement ou de signes d'anémie (dyspnée, fatigue, vertiges, pâleur, tachycardie, intolérance à l'effort). Si l'hémoglobine est inférieure à 11 g/dL à 48 heures, une supplémentation en fer est indiquée. Une supplémentation intraveineuse peut être envisagée si l'hémoglobine est inférieure à 8-9 g/dL ou en cas de fatigue importante. Une transfusion peut être discutée si l'hémoglobine est inférieure à 7 g/dL, en fonction de la tolérance maternelle. Quel que soit le mode d’accouchement, la réalisation d’une numération formule sanguine n’est pas systématique. Une supplémentation martiale orale n’est réalisée que dans les cas d’anémie biologiquement prouvée.
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Céphalées Post-Partum par Brèche Méningée
Pour les céphalées liées à la péridurale, un blood patch peut être réalisé 48 heures après l'accouchement. Le seul traitement étiologique des céphalées en rapport avec une brèche méningée est le blood-patch, celui-ci ne devant pas être réalisé avant 48h.
Dépression Post-Natale
Le "baby blues", une forme de tristesse passagère, survient fréquemment dans les premiers jours après l'accouchement (50 à 80% des femmes). Il se résout spontanément en moins de 10 jours. Cependant, un "baby blues" sévère peut évoluer vers une dépression post-natale.
Un dépistage clinique systématique de la dépression post-natale est recommandé (prévalence : 13%), en utilisant des outils comme le questionnaire PHQ-2 ou l'échelle EPDS. Les principaux facteurs de risque sont d'ordre psycho-sociaux. Il est également important de dépister les troubles anxieux, qui ont une prévalence similaire. Parmi ces difficultés, la dépression postnatale est la situation la plus courante. Cependant, le risque est globalement accru en période périnatale pour l’ensemble des troubles psychiques.
En cas de dépression post-natale, une réévaluation des facteurs de risque psycho-sociaux est essentielle. Des interventions telles que les visites à domicile, le soutien téléphonique et la psychothérapie peuvent être proposées. Il est important de noter que le risque de récidive est élevé lors des grossesses suivantes. Dans les situations de difficultés psychiques avérées, l’impact sur le développement psychoaffectif de l’enfant peut être important.
L'hospitalisation peut être nécessaire en cas de dépression sévère du post-partum.
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Consultation Post-Natale
La consultation post-natale est recommandée et est à réaliser dans les 6 à 8 semaines qui suivent l’accouchement. Elle peut être réalisée par un obstétricien, un gynécologue, un médecin généraliste ou une sage-femme, après une grossesse et un accouchement normaux.
La consultation post natale doit avoir lieu dans les 6-8 semaines après l’accouchement (n’est plus obligatoire depuis 2003).
Rééducation Périnéale
La rééducation périnéale est réalisée par une sage-femme ou un kinésithérapeute à partir de 2 mois après l’accouchement si :
- L’incontinence urinaire persiste à 3 mois (pas avant 2 mois).
- Incontinence anale
La rééducation périnéale ne permet pas de traiter un prolapsus ou des dyspareunies.
10 séances de rééducation sont remboursées à 100% dans les 3 ans, à 70% au-delà. La rééducation périnéale chez les femmes asymptomatiques à 3 mois n’est pas recommandée. Elle est recommandée pour traiter une incontinence urinaire persistant à 3 mois du post-partum, quel que soit le type d’incontinence. La rééducation périnéale du post-partum est recommandée pour traiter une incontinence anale du post-partum. La rééducation périnéale du post-partum n’est pas recommandée pour traiter ou prévenir un prolapsus ou des dyspareunies.
Allaitement Maternel
Parce que l’allaitement est associé à une diminution de la morbidité néonatale (moindre fréquence de pathologies cardiovasculaires, infectieuses, atopiques et d’obésité infantile) ainsi qu’à un meilleur développement cognitif, un allaitement maternel exclusif et prolongé est recommandé entre 4 et 6 mois. Dans le but d’augmenter le taux d’initiation de l’allaitement maternel ainsi que sa durée, il est recommandé que les professionnels de santé accompagnent les mères dans leur projet et de promouvoir un allaitement maternel à la demande. Il n’existe pas d’argument scientifique pour recommander des mesures non pharmacologiques pour l’inhibition de la lactation. Les traitements pharmacologiques de l’inhibition de la lactation ne doivent pas être prescrits de façon systématique aux femmes qui ne souhaitent pas allaiter. La bromocriptine n’a plus sa place dans l’inhibition de la lactation en raison des effets secondaires potentiellement graves. Pour les femmes informées des risques, qui souhaitent cependant un traitement pharmacologique de l’inhibition de la lactation, le lisuride et la cabergoline sont les médicaments à privilégier.
Si la maman a décidé d’allaiter son bébé, celui-ci sera mis au sein très rapidement pour que la montée de lait se déclenche, habituellement en quelques jours. Chaque jour, la sage-femme examine les mamelons pour s’assurer de l’absence de crevasses ou de gerçures. Elle donne des conseils à la maman pour maintenir la peau de ses mamelons en bon état et peut lui prescrire une crème à base de vitamine A ou E.
Surveillance Post-Césarienne
La surveillance postopératoire immédiate après césarienne (sous anesthésie locorégionale ou générale) doit se dérouler en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) à proximité de la salle de naissance. Un protocole antalgique multimodal doit être élaboré par l’équipe médicale. L’administration par voie orale des antalgiques doit être privilégiée et utilisée de façon systématique pendant les premiers jours postopératoires. Pour toute césarienne, une thromboprophylaxie par bas anti-thrombose (BAT) systématique mis le jour de l’intervention et à garder pour une durée d’au moins 7jours est recommandée avec ou sans l’adjonction d’HBPM selon la présence ou non de facteurs de risque supplémentaires, et selon le type de facteur de risque (majeur, mineur). La réhabilitation postopératoire précoce est encouragée.
Examen Clinique Quotidien et Surveillance à la Maternité
Pendant le séjour en maternité, la nouvelle maman fait l’objet d’un examen clinique quotidien de la part de la sage-femme. Celle-ci surveille sa température pour dépister rapidement une éventuelle infection (urinaire, utérine ou des cicatrices), son pouls et sa pression artérielle. Elle observe la muqueuse conjonctive de ses yeux à la recherche de signes d’anémie et examine les éventuelles cicatrices de césarienne ou d’épisiotomie. Pendant les jours qui suivent l’accouchement, la sage-femme palpe le ventre de la nouvelle maman pour évaluer la façon dont son utérus reprend sa taille normale. Le lendemain de l’accouchement, l’utérus a la taille d’un pamplemousse et il est dur à la palpation. Petit à petit, il devient plus petit tout en restant ferme. Des contractions (les « tranchées ») le vident des débris de muqueuse et des caillots de sangs (les « lochies »), qui disparaissent en une semaine environ et ne doivent jamais sentir mauvais.
Soins de la Cicatrice d'Épisiotomie
Lorsqu’il a été nécessaire d’inciser le périnée pour permettre le passage du bébé, il est important de prendre toutes les précautions pour que la plaie ne s’infecte pas (le périnée est exposé aux micro-organismes des flores intestinale et vaginale). Plusieurs toilettes de la plaie doivent être faites chaque jour, suivi d’un badigeonnage à l’éosine (comme le cordon du bébé) et d’un séchage au sèche-cheveux. La cicatrice doit rester sèche et protégée. Les premiers jours, la plaie d’épisiotomie est souvent gonflée (œdème), ce qui tire sur les fils de suture et peut être douloureux. Heureusement, l’œdème diminue rapidement.
Examen du Nouveau-Né
Avant la sortie de la maternité, le bébé est vu par un pédiatre, qui fait un examen complet. Cet examen est obligatoire et a pour but de dépister d'éventuelles maladies rares, le plus souvent d'origine génétique : phénycétonurie, mucoviscidose, hypothyroïdie congénitale, drépanocytose. Un dépistage de la luxation de la hanche est également fait. De plus, lorsqu’une mère de rhésus sanguin négatif a eu un bébé de rhésus positif, elle reçoit une injection intraveineuse d’immunoglobulines dans les 48 heures après la naissance.
Conseils Divers et Suivi Post-Natal
Les conseils pourront également porter sur les soins de la peau (elle est souvent sèche dans les semaines qui suivent l'accouchement) ou des cheveux (qui ont tendance à tomber trois à six mois après la naissance) et sur les mesures à prendre pour retrouver la ligne et un bon tonus abdominal. Ensuite, deux séances de suivi post-natal auprès d’une sage-femme peuvent être programmées entre huit jours après la naissance et la consultation post-natale. Ces séances sont l’occasion de faire le point sur les aspects physiques et psychiques de la santé de la mère. Une attention particulière est portée à la continence urinaire. En effet, environ 15 % des femmes souffrent d’incontinence urinaire d’effort (par exemple en toussant) dans les semaines qui suivent l’accouchement. Dans tous les cas, une dizaine de séances de rééducation du périnée sont prescrites, qui seront réalisées par un kinésithérapeute ou une sage-femme, en ville ou à l’hôpital. Ces séances ont pour but de renforcer le tonus des muscles du périnée, ainsi que celui des muscles abdominaux.
Statut Vaccinal
Le statut vaccinal des femmes et de leur entourage est à évaluer.
Séjour à la Maternité
L’accouchement est suivi d’un court séjour en maternité pour s’assurer que la nouvelle maman récupère correctement après cet événement important et… fatigant ! Ces quelques jours sont l’occasion de se reposer mais également de poser toutes les questions qui surgissent avec la naissance de bébé et le retour au domicile. Allaitement, soins au bébé, contraception… Pendant ces premières journées, le repos est essentiel à la fois pour récupérer physiquement, mais également pour s’adapter à l’arrivée de bébé, en particulier s’il est le premier. Les bouleversements hormonaux tendent à favoriser les sentiments de doute ou de tristesse, le célèbre « baby blues ». Cet état est habituel dans les jours qui suivent l’accouchement et ses signes évoquent ceux de la dépression, y compris sous la forme de troubles du sommeil. Cette phase, le plus souvent d’une durée inférieure à deux semaines, ne doit pas susciter de sentiment de culpabilité. Le repos permet de réduire ses effets. La durée optimale de séjour à la maternité pour le nouveau-né est fonction de l’organisation à la sortie, du suivi médical et de l’accompagnement ultérieur.
Troubles Psychiques du Post-Partum
Les mois qui suivent la naissance d’un enfant constituent une période de transition et de remaniements psychologiques pour tous les parents. Elle est plus difficile à traverser en cas de facteurs de risque psychosociaux.
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