Introduction
La pré-éclampsie est une complication de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines. Bien que la plupart des femmes se rétablissent rapidement après l'accouchement, cette condition peut entraîner des complications graves pour la mère et l'enfant si elle n'est pas traitée. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la surveillance post-partum de la pré-éclampsie, en mettant l'accent sur la compréhension de la maladie, sa gestion et sa prévention.
Comprendre la Pré-éclampsie
La pré-éclampsie est une pathologie de la grossesse définie par une élévation de la pression artérielle (hypertension gravidique ou gestationnelle), accompagnée d'une élévation de la quantité de protéines dans les urines (protéinurie) et/ou, selon une définition plus récente, d'autres symptômes comme une dysfonction d'un organe maternel (foie, rein…) ou encore un œdème pulmonaire. Elle se manifeste généralement après la 20e semaine d'aménorrhée, mais peut aussi survenir plus tardivement, voire même après l'accouchement, lors du post-partum.
Ce syndrome est responsable d'un tiers des naissances de grands prématurés en France et constitue une cause majeure de retard de croissance intra-utérin. Bien que les décès maternels liés à la pré-éclampsie soient rares en France, ils restent trop fréquents dans les pays où les systèmes de soins sont fragiles. Environ 5% des grossesses sont concernées par la pré-éclampsie, et dans 1 cas sur 10, une forme sévère se développe. La seule solution définitive pour protéger la mère est alors d'extraire le fœtus et le placenta, que le fœtus soit viable ou non.
Une Maladie du Placenta
La pré-éclampsie résulte d'un dysfonctionnement du placenta, organe essentiel pour les échanges entre la mère et le fœtus, la production d'hormones et le maintien de la grossesse. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta semble se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Cependant, après la 20e semaine, des défauts apparaissent dans le réseau vasculaire entre le placenta et la paroi de l'utérus, en particulier en relation avec l'invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d'origine placentaire (trophoblastes).
Ces anomalies du flux sanguin ont des répercussions sur la croissance fœtale et sur le fonctionnement de l'organisme maternel. Le placenta "imparfait" libère des substances dans le sang maternel, notamment des protéines inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices, qui agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi l'hypertension artérielle et la protéinurie.
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Signes d'Alerte: Hypertension Artérielle et Protéinurie
Selon sa définition clinique d'avant 2015 que nous utiliserons ici, la pré-éclampsie est associée à :
- Une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h
- Une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg
- Une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg
Ces manifestations peuvent s'accompagner de divers symptômes tels que des céphalées violentes, des troubles visuels, des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l'arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent également apparaître et s'accompagner d'une prise de poids brutale.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés, notamment :
- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- Une obésité (IMC supérieure à 30)
- Une grossesse multiple
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l'exposition au sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Une première grossesse (nulliparité)
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans
- Un syndrome des ovaires polykystiques
- Une maladie auto-immune
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse pour doser deux biomarqueurs : SFLT1 et PGF.
Susceptibilité Génétique
La pré-éclampsie est une maladie multifactorielle, mais le terrain génétique semble jouer un rôle important dans sa survenue, avec une héritabilité estimée à 50 %. Les études suggèrent qu'il n'existe pas un "gène de la pré-éclampsie", mais plutôt de nombreuses variations qui affectent différents gènes et augmentent la susceptibilité au syndrome. Des modifications épigénétiques pourraient également intervenir.
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Surveillance Post-Partum
Importance de la Surveillance
La surveillance post-partum est cruciale car la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et entraîner des complications graves, mettant en jeu le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Parmi ces complications, on retrouve :
- L'éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales
- Le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges, une élévation des enzymes hépatiques et une diminution du nombre des plaquettes sanguines
- L'hémorragie cérébrale
- L'insuffisance rénale
- Le décollement placentaire
La pré-éclampsie peut également avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l'enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
Prise en Charge et Suivi
Une hospitalisation est souvent nécessaire pour permettre un suivi régulier de la mère. Ce suivi inclut l'évaluation de la gravité de la pré-éclampsie et de son retentissement sur le fœtus. Les médecins évaluent également les mesures à mettre en œuvre s'il devient nécessaire d'extraire le fœtus et son placenta en urgence.
Concernant les traitements, il consiste tout d’abord en l’arrêt progressif des anti-hypertenseurs qui seront réintroduits ou maintenus si l’hypertension artérielle persiste. La reprise d’une contraception orale est possible, mais ses modalités seront à préciser en fonction de l’allaitement maternel et des autres facteurs de risque thrombo-embolique (phlébites, embolies pulmonaires…).
Surveillance Post-Partum Spécifique
Une consultation à 6 semaines du post-partum est planifiée pour effectuer un bilan global. Avant cette consultation, une surveillance environ 1 fois par semaine en fonction du contexte de la tension artérielle est à prévoir. Un bilan rénal complet à 3 mois est également à réaliser, consistant en la réalisation d’une bandelette urinaire et à nouveau la prise de la tension artérielle. La pré-éclampsie une la maladie cardiovasculaire, c’est pourquoi un suivi cardiologique par un spécialiste ou un médecin généraliste doit être effectué, pour prévenir hors grossesse et à long terme la survenue d’autres accidents ultérieurs (infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs…), car la patiente y est dès lors prédisposée. Enfin, il ne faut pas négliger l’impact psychologique que peut avoir la pré-éclampsie.
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Eclampsie du post-partum
L'éclampsie du post-partum survient le plus souvent dans les premières 48 heures après l'accouchement. Sa prévalence varie de 13 à 37 %. Quatre-vingt-deux pour cent des éclampsies du post-partum ont convulsé dans les premières 24 heures, d'autres ont eu lieu tardivement à j6, j7 et même à j60. Le profil épidémiologique est celui d'une primipare (64 %), jeune (24 ans) dont la grossesse n'est pas suivie (77 %), admise avec HTA sévère (48 %) avec un score de Glasgow à 12 et une protéinurie supérieure ou égale à 3 g/24 h (37 %). L'éclampsie du post-partum semble moins grave que sa survenue en prépartum. La prévention repose sur la surveillance rapprochée de toute prééclamptique en post-partum.
Prévention
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d'aménorrhée.
Préparation d'une Nouvelle Grossesse
Étant donné le risque de récidive, une nouvelle grossesse doit être préparée au mieux avec la mise en place de mesures préventives, dont un traitement par aspirine. Il est essentiel d'anticiper la venue d'une nouvelle grossesse et de considérer tous les facteurs de risque de survenue d'une récidive et de bien informer sur les modalités de suivi et les risques maternels et fœtaux. Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.
Recherche et Perspectives d'Avenir
La recherche continue de progresser dans la compréhension de la pré-éclampsie. Des modèles précliniques, comme les souris transgéniques surexprimant le gène STOX1, permettent d'étudier les mécanismes pathologiques et de tester des voies thérapeutiques. Des études de cohortes contribuent également à identifier les facteurs de risque et à découvrir des marqueurs précoces de la maladie.
Détection Précoce
La découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l'aspirine. Les médecins disposent actuellement de marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, mais trop tardivement pour une administration précoce d'aspirine. Une piste intéressante se dessine avec les cellules immunitaires « T régulatrices », dont le taux pourrait servir d'indicateur de risque.
Rôle du Pharmacien
Le pharmacien, en tant que professionnel de santé, a un rôle à jouer dans la prévention de la pré-éclampsie. Il doit s'assurer d'un bon suivi de la grossesse de ses patientes enceintes, être vigilant à toutes demandes de la future maman pouvant être en rapport avec un signe de pré-éclampsie et l'orienter le plus rapidement possible vers son médecin traitant ou son gynécologue.
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