L'infertilité touche un couple sur cinq et la stimulation ovarienne est l'une des solutions proposées aux couples qui ont des difficultés à concevoir. Cet article offre un aperçu détaillé des protocoles de stimulation ovarienne, des médicaments utilisés et des techniques associées.
Introduction
La stimulation ovarienne est un traitement hormonal qui vise à augmenter les chances de grossesse. Elle est utilisée seule ou dans le cadre d'une insémination artificielle (IA) ou d'une fécondation in vitro (FIV). Le choix du protocole, des produits et des doses est déterminé par le médecin en fonction du dossier médical de chaque patiente. Une surveillance de la réponse ovarienne au traitement est essentielle pour adapter le traitement au fur et à mesure.
Indications de la stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne est proposée dans les cas suivants :
- Infertilité idiopathique (sans cause apparente)
- Troubles de l'ovulation (syndrome des ovaires polykystiques, surpoids, obésité)
- En vue d'une insémination artificielle
- Dans le cadre d'une fécondation in vitro
Elle n'est pas adaptée aux femmes ayant des trompes bouchées, de plus de 35 ans ou en cas d'insuffisance ovarienne précoce, sauf dans le cadre d'une FIV.
Déroulement général d'un traitement de stimulation ovarienne
Bilan de fertilité
Avant de commencer une stimulation ovarienne, un bilan de fertilité est indispensable pour identifier l'origine de l'infertilité. Ce bilan comprend :
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- Un interrogatoire médical
- Une hystérosalpingographie (radio des trompes) pour vérifier la perméabilité des trompes
- Une prise de sang et une échographie pelvienne pour évaluer la réserve ovarienne
- Un spermogramme pour évaluer la qualité du sperme du conjoint
Stimulation ovarienne simple
La stimulation ovarienne simple vise à obtenir la maturation d'un ou deux follicules. Elle se déroule en plusieurs étapes :
- Administration de médicaments : Le traitement consiste à administrer quotidiennement, par voie sous-cutanée, des hormones (FSH seule ou FSH+LH) pour stimuler la croissance des follicules ovariens. Le citrate de clomifène est un inducteur de l’ovulation utilisé quasi-exclusivement chez les femmes qui présentent un trouble de l’ovulation isolé lié à un syndrome des ovaires polymicrokystiques. Il n’est pas utilisé lorsqu’une technique d’AMP (insémination, fécondation in vitro) est envisagée.
- Surveillance : Des échographies pelviennes par voie vaginale et des dosages hormonaux sont nécessaires pour évaluer l'efficacité du traitement et surveiller la croissance folliculaire. L’objectif est de contrôler la taille des follicules et vérifier la présence d’un ou deux follicules matures. S’il y en a davantage, le traitement est annulé pour éviter les risques de grossesse multiple.
- Déclenchement de l'ovulation : Une injection sous-cutanée d'hormone hCG (Ovitrelle®) est réalisée lorsque un ou deux follicules sont considérés comme prêts à l'ovulation, afin de libérer l'ovocyte mature.
- Rapports sexuels programmés : Les rapports sexuels sont programmés 36 heures après le déclenchement de l'ovulation.
La stimulation ovarienne simple peut être effectuée pendant 3 à 6 cycles, en fonction de l'âge de la patiente.
Insémination artificielle (IA)
L'insémination artificielle est proposée en cas d'échec de la stimulation ovarienne simple ou en cas d'anomalie modérée du sperme. Le protocole est similaire à celui de la stimulation ovarienne simple, mais avec une étape supplémentaire :
- Recueil et préparation du sperme : 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, le conjoint se rend au laboratoire pour un recueil de sperme. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles.
- Insémination : Le sperme préparé est directement introduit dans l'utérus à l'aide d'un cathéter fin.
La fécondation se fait naturellement, l'insémination artificielle facilitant la rencontre entre les spermatozoïdes et l'ovocyte.
Fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro est utilisée en cas d'échec des traitements précédents ou en première intention en cas d'infertilité d'origine tubaire. La stimulation ovarienne est réalisée avec des doses d'hormones plus élevées que dans les protocoles précédents. Le protocole comprend les étapes suivantes :
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Stimulation ovarienne : La stimulation se déroule sur 10 à 15 jours avec des injections de gonadotrophines FSH ou FSH-LH en sous-cutanée. La surveillance est réalisée par des dosages hormonaux et des échographies plus fréquentes.
Ponction d'ovocytes : 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, la ponction d'ovocytes est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, sous anesthésie générale ou locale. Les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire.
Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique sous anesthésie générale ou locale. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation.
Recueil et préparation du sperme : Le jour de la ponction, le conjoint effectue un recueil de sperme. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés.
Fécondation in vitro : Il existe deux techniques :
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- FIV classique : Les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire. Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
- FIV-ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : Un spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule. Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
Culture embryonnaire : Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut vous être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction.
Transfert embryonnaire : L'embryon est réintroduit dans l'utérus à l'aide d'un cathéter fin. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation.Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert.
Congélation des embryons surnuméraires : Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés.Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
Protocoles spécifiques
Protocole court
- La stimulation des ovaires par gonadotrophines est précédée de la prise d’estrogènes naturels (Estradiol) débutés à la fin du cycle précédent (entre 21 et 24ieme jour).
- La stimulation est démarrée en début de cycle. Elle va permettre d’induire et de suivre la croissance folliculaire jusqu'à obtention d'un ou plusieurs follicules matures et de choisir le moment précis de l'ovulation.
Protocole long
Il existe deux types de protocoles longs :
- Blocage de l’ovulation par analogues de la LHRH : pendant 12 jours sous forme d’injections journalières dès le premier jours des règles puis ajout au 3ème jour d’analogues, de la stimulation par FSH ou HMG.
- Stimulation par FSH ou HMG et ajout d’un antagoniste : pour blocage de l’ovulation à jour variable (cetrorelix ou ganerelix).
Médicaments utilisés
Différents produits sont disponibles pour la stimulation ovarienne. Voici une liste non exhaustive :
- Gonadotrophines (FSH, LH) : Gonal-F, Puregon, Menopur, etc.
- Stylo pré-rempli : à 300 UI + 8 aiguilles, à 450 UI + 12 aiguilles, à 900 UI + 20 aiguilles
- Flacon poudre à 75 UI + seringue pré-remplie de solvant
- Flacon multidose à 450 et 1050 UI + seringue pré-remplie de solvant + aiguille pour reconstitution + respect 6 ou 15 seringues avec aiguilles pour injection !
- Cartouches de 300, 450 ou 900 UI/ml
- hCG (Ovitrelle) : Pour déclencher l'ovulation.
- Boîte de 1 seringue pré-remplie à 250µg avec aiguille
- Conservation à l’abri de la lumière au réfrigérateur ou à température ambiante < 30 jours
- Citrate de clomifène : Inducteur de l'ovulation.
- Analogues de la GnRH : Pour bloquer l'ovulation dans certains protocoles de FIV.
- Pompe à GnRH : Réservée à des cas rares de troubles de l’ovulation qui sont secondaires à une anomalie de l’hypothalamus (commande de la fonction ovarienne située dans le cerveau).
Il est important de suivre scrupuleusement les modalités de stockage et d'utilisation des médicaments, en se référant aux instructions des laboratoires fabricants et aux conseils de l'équipe médicale.
Risques et complications possibles
- Grossesse multiple : La stimulation ovarienne augmente le risque de grossesse multiple. Pour limiter ce risque, le nombre d'embryons transférés est limité à un seul lors de la première tentative de FIV pour les patientes de moins de 37 ans. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d’une stimulation ovarienne simple ou d’une insémination artificielle, l’ovulation n’est pas déclenchée.
- Hyperstimulation ovarienne : Dans le cas d’une FIV, il peut y avoir un risque d’hyperstimulation ovarienne. Cela résulte d’une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation. « Aujourd’hui, les protocoles sont choisis pour diminuer ces risques “, précise le spécialiste.
- Autres risques : Bien que rares, d'autres complications peuvent survenir, telles que des infections ou des saignements.
Contre-indications
Il existe des contre-indications à la FIV. Les femmes atteintes d’un cancer du sein ne peuvent en bénéficier. Pour les femmes âgées de plus de 38 ans, une échographie mammaire est demandée avant de démarrer le protocole pour vérifier l’absence de lésion.
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