L'infertilité touche environ un couple sur huit en France, avec une part significative imputable à des facteurs masculins. Le spermogramme est un examen clé dans le bilan de fertilité masculine, permettant d'évaluer les caractéristiques du sperme et des spermatozoïdes. Cet article explore les anomalies spermatiques les plus courantes, leurs causes potentielles et les options de prise en charge.
Variabilité du sperme et infertilité masculine
Les caractéristiques du sperme varient considérablement d'un individu à l'autre et d'un prélèvement à l'autre, même chez le même individu. Cette variabilité est importante à considérer lors de l'interprétation des résultats d'un spermogramme. L'infertilité masculine se définit comme l'incapacité de l'homme à produire ou à délivrer des spermatozoïdes viables et capables de féconder un ovule.
Pour évaluer la fertilité masculine, des examens médicaux sont nécessaires, notamment l'analyse du sperme (spermogramme), des tests hormonaux, des évaluations physiques et parfois des tests génétiques. On estime que 30 à 40 % des troubles de la fertilité sont dus à des anomalies de la fertilité du partenaire masculin. Il est important de souligner que ces causes masculines ne s’accompagnent pas de troubles sexuels, et la fertilité n’a aucun rapport avec la virilité.
Le spermogramme : Examen clé de la fertilité masculine
Le spermogramme est l'examen clé du bilan de fertilité masculine. Il permet d'analyser différents paramètres du sperme, tels que le volume, la concentration de spermatozoïdes, leur mobilité et leur morphologie. L'interprétation des résultats doit être faite avec prudence, en tenant compte de la variabilité naturelle du sperme. La cause la plus souvent retrouvée d’infertilité masculine est une altération de la spermatogenèse que le spermogramme permet de diagnostiquer.
Le recueil de sperme se fait par masturbation, dans un flacon stérile après une toilette intime désinfectante et après avoir uriné. Normalement, le sperme est « stérile », c’est-à-dire indemne de la présence de germes responsables d’infection.
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Anomalies spermatiques : Aperçu des principales causes
Plusieurs anomalies peuvent être détectées lors d'un spermogramme, affectant la capacité des spermatozoïdes à féconder un ovule. Voici un aperçu des anomalies les plus courantes :
Azoospermie : Absence de spermatozoïdes
L’azoospermie se définit par une absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat. Dans ce cas là il n’y a aucun spermatozoïde dans le sperme. Elle peut être due à une absence de production par les testicules (azoospermie sécrétoire ou non obstructive) ou à une obstruction des canaux permettant l’extériorisation des spermatozoïdes (épididymes, canaux déférents ou canaux éjaculateurs) malgré une production normale de spermatozoïdes par les testicules (azoospermie excrétoire ou obstructive). L’azoospermie sécrétoire représente 60 % des cas et se définit comme un défaut de production des gamètes dans les bourses. Lorsqu’un ou plusieurs canaux servant à transporter les spermatozoïdes sont obstrués ou absents, on parle d’azoospermie excrétoire. Parfois, les canaux de transport sont bouchés et les spermatozoïdes ne peuvent pas remonter jusqu’aux vésicules séminales.
Oligospermie : Faible concentration de spermatozoïdes
On parle d’oligospermie lorsque le sperme contient un nombre de spermatozoïdes trop faible. Normalement, il y a au moins 15 millions de spermatozoïdes par ml de sperme. Elle se définit comme une concentration de spermatozoïdes dans l’éjaculat inférieure à la normale (moins de 15 millions par millilitre). Elle peut être légère, modérée ou sévère, selon le nombre de gamètes détectés au spermogramme.
Asthénospermie : Mobilité réduite des spermatozoïdes
C'est le défaut de mobilité des spermatozoïdes. Il y a normalement au moins 40% de spermatozoïdes mobiles dans le sperme. En dessous de ce seuil, on parle d’asthénospermie. Il peut également y avoir des anomalies des mouvements des spermatozoïdes (vitesse, trajectoire) et dans ce cas on parle de dyskinésie flagellaire. Quand aucun spermatozoïde n’est mobile il s’agit d’une akinétospermie. Il s’agit d’une anomalie du sperme se caractérisant par un défaut de mobilité des spermatozoïdes. Ceux-ci sont classés en quatre catégories selon leur mobilité : rapides, lents, mobiles sur place, et immobiles. Les causes de l’asthénozoospermie sont variées : altération structurelle des gamètes (comme une anomalie du flagelle), infections, génétiques (syndrome de Klinefelter par exemple), troubles hormonaux. Des facteurs environnementaux, tels que le tabagisme ou encore l’exposition à des polluants, ainsi qu’une varicocèle (dilatation des veines testiculaires), peuvent également diminuer la mobilité des spermatozoïdes.
Tératospermie : Anomalies de la morphologie des spermatozoïdes
Il s’agit ici de la présence d’un taux anormalement élevé de spermatozoïdes anormaux. Le pourcentage minimal de spermatozoïdes normaux dans un sperme normal est estimé à 4%. La tératospermie désigne la présence de spermatozoïdes de morphologie anormale et peut être légère, modérée ou sévère. La tératospermie est la présence de spermatozoïdes « anormaux » en grand nombre dans le sperme. Elle est due à un défaut de leur fabrication dans les testicules. Cette pathologie se caractérise par un pourcentage insuffisant de spermatozoïdes ayant une morphologie normale. Deux classifications sont en général utilisées : celle de Kruger, où le seuil de tératospermie est de 4 %, et celle de David, avec un seuil de 23 %. Malformés, les gamètes ont du mal à se déplacer et à pénétrer dans l’ovule. Le tabac, l’âge, les infections uro-génitales, la varicocèle, certains médicaments, des anomalies génétiques font partie des causes fréquemment retrouvées de tératospermie.
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Nécrozoospermie : Présence élevée de spermatozoïdes morts
La nécrospermie est caractérisée par un pourcentage élevé de spermatozoïdes morts (>70%). Aussi appelée nécrospermie, elle se caractérise par un nombre élevé de spermatozoïdes morts. Elle peut être totale ou partielle (quand plus de 42 % des gamètes sont morts). Ses causes les plus courantes sont des infections uro-génitales, la présence d’anticorps anti-spermatozoïdes, des traumas, des traitements comme la chimiothérapie, ou des anomalies génétiques. Cependant, il arrive que l’origine exacte de la nécrozoospermie ne soit pas identifiable.
Oligo-asthéno-térato-spermie (OATS) : Triple altération du sperme
Parmi les pathologies de l’infertilité masculine, il en existe une qui présente une triple altération du sperme : l’oligo-asthéno-térato-spermie (OATS). En effet, elle se caractérise à la fois par une faible concentration de spermatozoïdes (oligospermie), une mobilité réduite de ceux-ci (asthénospermie), et une proportion élevée de gamètes ayant une forme atypique (tératospermie). En fonction du degré d’anomalies présentes, l’OATS est classée de modéré à sévère. Les causes de l’OATS incluent des infections génitales, la varicocèle, le tabagisme, l’obésité, une exposition excessive à la chaleur, des radiations, certains médicaments et le stress.
Autres causes et facteurs contributifs
Outre les anomalies spermatiques spécifiques, d'autres facteurs peuvent affecter la fertilité masculine :
- Varicocèle : Il s’agit d’une dilatation des veines localisées le long du cordon spermatique, au-dessus et autour de chaque testicule. Touchant plus de 20 % des hommes adultes, elle peut entraîner une douleur, une sensation de lourdeur ou un inconfort. La varicocèle peut impacter la fertilité masculine en diminuant le nombre et la mobilité des spermatozoïdes.
- Hyperprolactinémie : Elle se caractérise par un taux anormalement élevé de prolactine dans le sang. Chez l'homme, une augmentation chronique de la prolactine peut entraîner des perturbations dans la production de testostérone et, de ce fait, affecter la fonction sexuelle, et donc la fertilité.
- Éjaculation rétrograde : Dans certains cas, le sperme peut être éjaculé non pas vers l’extérieur mais vers la vessie, c’est l’éjaculation rétrograde. Il s'agit d'une anomalie qui aboutit à l'émission du sperme dans la vessie au lieu d'une émission par la verge. Cette anomalie est généralement observée après une opération de la prostate.
- Facteurs environnementaux et style de vie : Le tabagisme, l’exposition à des polluants, l’obésité, une exposition excessive à la chaleur (jacuzzis, saunas), un temps passé à conduire trop important peuvent également impacter la qualité du sperme. Depuis quelques dizaines d’années, la concentration moyenne de spermatozoïdes dans le sperme diminue régulièrement en France et en Europe. Les causes de ce phénomène ne sont pas clairement identifiées. Certains chercheurs suspectent le rôle de la concentration croissante, dans les eaux potables, des hormones féminines issues des urines des femmes qui prennent la pilule.
- Anticorps anti-spermatozoïdes : Dans certains cas (traumatismes) les hommes peuvent s’immuniser contre leurs propres spermatozoïdes, ce qui va entraîner une diminution de leur mobilité et de leurs capacités fécondantes.
Diagnostic et examens complémentaires
Le diagnostic des anomalies spermatiques repose sur l'analyse du spermogramme. Différentes évaluations peuvent être réalisées en complément : examen clinique, échographie testiculaire et des canaux spermatiques, bilan hormonal, bilan génétique et biochimie séminale. Un test de dépistage évalue alors le pourcentage de spermatozoïdes mobiles agglutinés, soit par la tête, soit par le flagelle, à un support particulier. Un test de confirmation n’est réalisé et remboursé que si le test de dépistage est positif.
Prise en charge et solutions
La prise en charge des anomalies spermatiques dépend du diagnostic précis et des causes identifiées. La procréation médicalement assistée (PMA) est souvent nécessaire. En cas de grosse anomalie du spermogramme, le recours à la FIV avec ICSI permet d’obtenir une grossesse dans la plupart des cas. Afin de réaliser des inséminations intra-utérines ou des fécondations in vitro dites « conventionnelles », il faut qu’il y ait au moins 1 million de spermatozoïdes de mobilité normale après ce test. Dans certains cas d’hypofertilité, bien que le nombre de spermatozoïdes soit satisfaisant, la mobilité peut être abaissée sans cause particulière, ou encore le test de Hühner dit « post-coïtal » peut être médiocre alors que la qualité de la glaire cervicale est bonne.
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Procréation Médicalement Assistée (PMA)
La PMA offre différentes options pour les couples confrontés à l'infertilité masculine :
- Insémination intra-utérine (IIU) : Elle consiste à introduire directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme, en contournant le col de l'utérus.
- Fécondation in vitro (FIV) : Elle consiste à féconder les ovules en laboratoire avec les spermatozoïdes, puis à transférer les embryons obtenus dans l'utérus de la femme.
- ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) : Il s'agit d'une technique de FIV où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule. Cette technique est particulièrement utile en cas d'anomalies spermatiques sévères.
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