La Société Française de Pédiatrie (SFP) émet des recommandations claires concernant la diversification alimentaire chez les nourrissons et les jeunes enfants. Ces recommandations visent à assurer un apport nutritionnel optimal pour favoriser une croissance et un développement sains. Cet article détaille les principales recommandations de la SFP, en tenant compte des dernières avancées scientifiques et des points de divergence avec d'autres organismes de santé publique.
Introduction
La diversification alimentaire est une étape cruciale dans le développement de l'enfant, marquant la transition d'une alimentation exclusivement lactée à une alimentation plus variée. Cette période influence non seulement les apports nutritionnels, mais aussi le développement du goût, des compétences oro-motrices et des habitudes alimentaires à long terme. La Société Française de Pédiatrie met l'accent sur l'importance de suivre des recommandations basées sur des preuves scientifiques pour garantir une diversification réussie et adaptée aux besoins spécifiques de chaque enfant.
Période de 0 à 4-6 mois : Priorité à l'allaitement
Durant les premiers mois de vie, l'allaitement maternel est fortement encouragé par la Société Française de Pédiatrie. Le lait maternel est considéré comme l'aliment idéal pour le nourrisson, fournissant tous les nutriments essentiels et les anticorps nécessaires pour une croissance et une immunité optimales. Cependant, la SFP souligne qu'il ne faut pas culpabiliser les mères qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas allaiter.
Diversification Alimentaire : Fenêtre entre 4 et 6 mois
La diversification alimentaire doit être initiée entre 4 et 6 mois révolus. Il est crucial de ne pas commencer trop tôt (avant 4 mois) ni trop tard (après 6 mois) pour plusieurs raisons. Une introduction précoce peut augmenter le risque d'allergies et de problèmes digestifs, tandis qu'une introduction tardive peut entraîner des carences nutritionnelles et des difficultés d'acceptation de nouvelles textures.
Introduction Précoce des Allergènes
Une des recommandations clés de la SFP est d'introduire le plus tôt possible, pendant la diversification, les aliments à fort potentiel allergisant. Cela inclut l'arachide (sous forme de beurre de cacahuète), les œufs (cuits puis crus), le poisson, les fruits à coque et le blé. L'introduction précoce de ces aliments a pour but de réduire le risque ultérieur de développer des allergies alimentaires.
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Maintien des Apports Lactés
Pendant la période de diversification, il est essentiel de maintenir un apport suffisant en lait infantile ou maternel. L'enfant doit conserver au moins 3 biberons de lait infantile ou 3 tétées par jour jusqu'à l'âge de 12 mois. Cela permet d'assurer la totalité des besoins en fer et en acides gras essentiels, qui sont particulièrement importants pour le développement du cerveau et du système nerveux.
Recommandations Spécifiques de 6 à 12 mois
Importance des Graisses
Entre 6 et 12 mois, les graisses jouent un rôle crucial dans l'alimentation de l'enfant. Elles doivent représenter au moins 40 % des apports énergétiques totaux. Les huiles les plus équilibrées en oméga-3 sont recommandées, comme l'huile de colza, de soja et de noix. L'huile d'olive, bien que bénéfique pour les adultes, n'est pas suffisamment équilibrée en acides gras pour répondre aux besoins spécifiques de l'enfant.
Précautions Alimentaires
Il est impératif de proscrire la viande hachée mal cuite et les laits et fromages non pasteurisés avant l'âge de 5 ans. Cette mesure vise à prévenir le risque de syndrome hémolytique et urémique, une complication grave causée par la bactérie E. coli.
Points de Divergence et Recommandations Additionnelles
Sel et Sucre
Patrick Tounian, chef de service de nutrition pédiatrique à l’hôpital Trousseau, suggère qu'il est possible d'ajouter raisonnablement du sel et du sucre dans les repas des nourrissons pour en améliorer la palatabilité. Selon lui, il n'a jamais été démontré que cela favorisait l'appétence ultérieure pour les saveurs salées et sucrées. Cependant, cette opinion diverge des recommandations générales qui préconisent de limiter l'ajout de sel et de sucre dans l'alimentation des nourrissons.
Lait de Croissance : Recommandation de la SFP
De 1 à 3 ans, la Société Française de Pédiatrie recommande la consommation d'au moins un biberon (250 mL) par jour de lait de croissance. Cette recommandation vise à assurer au mieux les apports en fer, un nutriment essentiel pour le développement cognitif et la prévention de l'anémie.
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Alternative au Lait de Croissance
Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) suggère de proposer du lait de vache aux parents qui ne souhaitent pas acheter de lait de croissance. Cependant, la SFP souligne que pour atteindre les besoins en fer du nourrisson (0,7 mg/jour), il faudrait que l'enfant consomme des quantités très importantes d'autres aliments, tels que 40 litres de lait de vache, 125 g de produits carnés, 930 g d'épinards cuits ou 1,4 kg de légumineuses cuites. En comparaison, un biberon de 250 mL de lait de croissance et une portion (30-40 g) de produits carnés permettent d'atteindre facilement cet apport.
Prévention de l'Obésité
Il n'existe aujourd'hui aucun moyen de prévention de l'obésité ayant démontré son efficacité chez le nourrisson et le jeune enfant, notamment au cours des 1000 premiers jours. La SFP met l'accent sur l'importance d'une alimentation équilibrée et variée dès le plus jeune âge, sans restriction excessive ni suralimentation.
Apports en Fer, Calcium et Acides Gras Essentiels
Fer
Les apports en fer reposent sur la consommation quotidienne de 2 portions de produits carnés, comme le recommande la Société Française de Pédiatrie. Cet apport carné ne peut pas être remplacé par des végétaux riches en fer (céréales non raffinées, légumineuses, épinards) car, en raison de la très faible biodisponibilité du fer qu'ils contiennent, les volumes à ingérer seraient bien trop importants pour être réalisables en pratique. Il faut également rappeler que l'ingestion excessive de viandes rouges ou transformées chez l'enfant et l'adolescent n'entraîne aucun risque à l'âge adulte, ni de cancer, ni d'altération de la fonction rénale. Il n'y a donc aucune justification à en limiter la consommation.
Calcium
Les apports en calcium requièrent l'ingestion de 3 à 4 produits laitiers par jour, comme le préconisent les recommandations approuvées par les différentes sociétés savantes de pédiatrie concernées. Comme pour le fer (faible biodisponibilité du calcium ou volumes à ingérer irréalisables en pratique), les produits laitiers ne peuvent pas être remplacés par des végétaux riches en calcium contrairement à ce que suggère le HCSP (il faudrait en ingérer entre 700 g et 2 kg/jour). En revanche, les eaux minérales riches en calcium et les boissons végétales enrichies en calcium peuvent constituer une alternative.
Acides Gras Essentiels et DHA
Les apports en acides gras essentiels et en acide docosahexaénoïque (DHA) sont assurés par, respectivement, les huiles végétales et les produits de la mer. Les huiles de colza, soja et noix sont les mieux équilibrées en oméga 6 et oméga 3, alors que l'huile d'olive l'est beaucoup moins, malgré sa saveur appréciable.
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Phytonutriments
Les apports en phytonutriments (végétaux) ne sont pas définissables objectivement. En effet, seuls des régimes totalement dépourvus de végétaux pendant un à plusieurs mois sont susceptibles d'entraîner des carences, notamment en vitamine C ou en folates. La recommandation des 5 fruits et légumes par jour n'a aucune justification scientifique en pédiatrie.
Plaisir Culinaire
Enfin, il est essentiel de ne pas négliger le plaisir culinaire chez l'enfant. La diversification alimentaire doit être une expérience positive, permettant à l'enfant de découvrir de nouvelles saveurs et textures dans un environnement détendu et encourageant.
Diversification Menée par l'Enfant (DME)
La diversification menée par l'enfant (DME) est une approche alternative qui consiste à introduire directement des aliments sous forme native, non mixée, dès l'âge de 6 mois. Cette méthode permet à l'enfant de se nourrir seul avec des morceaux adaptés à sa capacité de préhension, tout en poursuivant l'allaitement ou les biberons de lait infantile.
Les grands principes de la DME sont de proposer à l'enfant la même alimentation que celle de la famille, en morceaux de taille appropriée, et de le laisser décider de ce qu'il mange et à quel rythme. Si certains auteurs suggèrent des avantages à cette méthode (meilleur contrôle de la prise énergétique, alimentation de meilleure qualité, développement des capacités oro-motrices), d'autres signalent des désavantages potentiels, tels que des interrogations sur les compétences orales des enfants à cet âge, un risque augmenté d'étouffement et une possible carence en fer.
Dans une revue de littérature datant de 2022, la Société Française de Pédiatrie conclut que les données actuelles publiées sur la DME ne permettent pas de privilégier cette pratique par rapport à une diversification suivant les recommandations actuelles. La SFP recommande de débuter la diversification après l'âge de 4 mois révolus et avant l'âge de 6 mois révolus en proposant des aliments en purée, puis d'introduire de nouvelles textures environ 2 mois après le début de la diversification, en passant progressivement des purées ou compotes lisses aux aliments écrasés, puis aux petits morceaux mous puis à croquer.
Apports Nutritionnels de 0 à 2 ans
Eau
L’eau représente 75 % du poids du corps les premières semaines de vie et 60 % à l’âge d’un an. Le nourrisson est très dépendant des apports hydriques du fait de ce contenu en eau élevé et de l’immaturité des fonctions de concentration-dilution des urines.
Protéines
Les apports nutritionnels conseillés (ANC) en protéines sont de l’ordre de 10 g par jour jusqu’à l’âge de 2 ans, puis d’environ 1 g/kg par jour. Il s’agit des apports minimaux à assurer pour couvrir les besoins en protéines et non d’une valeur maximale à ne pas dépasser.
Lipides
Les apports lipidiques contribuent à la couverture des besoins énergétiques mais doivent également assurer les besoins en vitamines liposolubles (A, D, E et K), et en acides gras essentiels (AGE). Les AGE ne peuvent pas être synthétisés par les humains, y compris par la glande mammaire ; leur concentration dans le lait maternel dépend donc des apports chez la mère. Les lipides doivent contribuer à 50 % des apports énergétiques totaux de 0 à 6 mois, pour diminuer progressivement ensuite mais rester notables. Les AGE sont l’acide linoléique (oméga 6) et l’acide α-linolénique (oméga 3). Leur carence se manifeste principalement par des anomalies du développement psychomoteur. À partir des AGE se produisent une série d’élongations et de désaturations aboutissant à des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC), principalement l’acide arachidonique (ARA, oméga 6) et l’acide docosahexaénoïque (DHA, oméga 3). Ces AGPI-LC (présents dans le lait maternel) jouent un rôle très important dans le développement du système nerveux central et de la rétine, ainsi que dans l’immunité et le contrôle de l’inflammation. Toutes les préparations infantiles sont enrichies en DHA et la grande majorité en ARA. Les besoins en AGE sont assurés par la consommation d’huiles végétales, notamment d’huile de colza, bien équilibrée en oméga 6 et oméga 3.
Glucides
Les glucides ont essentiellement un rôle d’apport calorique.
Fer
Les besoins en fer sont importants à couvrir chez le nourrisson, en raison du rôle essentiel du fer dans la synthèse de l’hémoglobine et dans le développement du système nerveux central. Quel que soit l’âge, l’absorption intestinale du fer est basse, ce qui explique que les ANC atteignent 6 à 10 mg par jour jusqu’à 10 ans puis 13 à 16 mg par jour au-delà pour couvrir des besoins de 1-2 mg par jour de fer absorbé. Le fer héminique (viande, poisson, abats) est mieux absorbé que le fer non héminique (lait, végétaux, œuf) : 20-30 % versus 2-5 %. La teneur en fer du lait de vache est très faible, ce qui le rend inadapté à l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Dans les laits infantiles (1er âge, 2e âge et lait de croissance), la présence de sels ferreux et de vitamine C améliore l’absorption du fer qui atteint 10-20 %. Les besoins en fer sont assurés chez le nourrisson et le jeune enfant par les laits infantiles (1er âge, 2e âge, lait de croissance) et, chez l’enfant et l’adolescent, par la consommation de deux produits carnés par jour. Les végétaux, même les plus riches en fer (légumes secs, épinards), ne contribuent que très peu à assurer ces besoins car le fer qu’ils contiennent est très mal absorbé.
Calcium
Les apports sont principalement assurés par le lait et les produits laitiers, mais aussi par les eaux minérales riches en calcium. La plupart des végétaux ne constituent pas une source potentielle de calcium en raison de sa faible biodisponibilité dans les légumes qui en contiennent. Une attention doit être portée aux enfants ayant une APLV. Pour assurer les besoins en calcium, il est recommandé de consommer trois ou quatre produits laitiers par jour.
Vitamine K
La vitamine K joue un rôle essentiel dans la synthèse des facteurs de coagulation, en particulier en période néonatale. Afin de prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né, il est recommandé de donner 2 mg de vitamine K per os à la naissance et entre le 4e et le 7e jour de vie. Pour tenir compte de la faible teneur en vitamine K du lait maternel, une supplémentation de 2 mg per os est indiquée à 1 mois de vie en cas d’allaitement exclusif chez le nouveau-né à terme.
Alimentation Lactée Exclusive et Diversification Alimentaire
Alimentation Lactée Exclusive : de la naissance à 4-6 mois
L’équipement enzymatique du tube digestif permet la digestion des protéines, des lipides et des glucides du lait maternel ou des préparations lactées, mais pas encore de grandes quantités d’amidon.
Diversification Alimentaire : de 4-6 mois à 12 mois
C’est une période de transition, caractérisée par l’introduction progressive d’aliments autres que le lait.
Lait Maternel vs Lait de Vache
Le lait maternel est le modèle nutritionnel pour l’alimentation du nourrisson, et constitue la référence retenue pour le calcul des besoins et donc des ANC dans cette tranche d’âge. Le lait de vache n’est pas adapté à l’alimentation du nourrisson, en raison de son contenu trop faible en acides gras essentiels, en fer et en vitamine D.
Préparations Infantiles
Elles remplacent les préparations pour nourrisson lorsque l’enfant a un repas totalement diversifié. Les protéines lactées autorisées dans les préparations de suite sont les mêmes que pour les préparations pour nourrissons. Leur composition a pour principal objectif la prévention des carences en fer et, à un moindre degré, en AGE et vitamine D.
Laits Sans Lactose
La justification de l’utilisation principale des laits sans lactose repose sur la possibilité d’un déficit en lactase (disaccharidase hydrolysant le lactose en galactose et glucose, située au sommet des villosités intestinales) au décours d’un épisode de diarrhée (gastroentérite) infectieuse sévère, en particulier à rotavirus. Le lactose qui n’est alors plus digéré, reste dans la lumière intestinale, provoque un afflux d’eau et une pérennisation de la diarrhée. Cette intolérance au lactose secondaire est rare (< 5 % des cas).
Calendrier de Diversification
La diversification alimentaire doit être débutée entre 4 et 6 mois, notamment pour prévenir l’apparition de manifestations allergiques ultérieures. Cela concerne aussi les aliments à fort potentiel allergisant (œuf, arachide [sous forme de beurre de cacahuète] et fruits à coque) dont l’introduction précoce est recommandée, que l’enfant soit atopique ou non. Jusqu’à l’âge de 1 an, la presque totalité des besoins micronutritionnels est assurée par les préparations infantiles, notamment ceux en fer et en AGE. L’ingestion de 700 ml par jour de préparation de suite permet d’assurer la totalité des besoins en fer et en AGE.
Recommandations Pratiques
- Promotion de l’allaitement maternel par tout professionnel de santé.
- En l’absence d’allaitement ou en complément de celui-ci, connaître les préparations lactées adaptées au nourrisson.
- Le lait de vache est totalement inadapté à cet âge.
- Ne pas débuter la diversification avant l’âge de 4 mois ni après 6 mois.
Allaitement et Diversification
L’OMS recommande un allaitement (maternel) pendant 6 mois pour, notamment, prévenir les risques infectieux dans les pays en développement. Cependant, dans les pays développés, la diversification doit être débutée, comme chez les nourrissons en alimentation lactée, entre 4 et 6 mois. Le nombre de tétées dépend des souhaits de l’enfant.
Préparation des Biberons
La prescription doit préciser le type de lait, le volume quotidien et le nombre de biberons, ainsi que les modalités habituelles de reconstitution : 1 cuillère-mesure pour 30 ml d’eau faiblement minéralisée (l’eau du robinet peut également être utilisée). L’eau doit être versée dans le biberon avant la poudre de lait. Le volume proposé est adapté à l’appétit de l’enfant, qui varie d’un biberon à l’autre et d’un jour à l’autre.
Textures des Aliments
L’alimentation doit être mixée (lisse) de 4 à 8 mois, puis moulinée (moins lisse) de 8 à 10 mois, puis des petits morceaux de tailles et de duretés progressivement croissantes doivent être introduits à partir de 10 mois.
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