La présentation du siège, une position fœtale où le bébé se présente par les fesses ou les pieds plutôt que par la tête, concerne environ 3 à 5 % des accouchements à terme. Cette situation obstétricale particulière requiert une attention accrue en raison des risques potentiels pour la mère et l'enfant. Cet article explore les différents aspects de l'accouchement par le siège, incluant les facteurs de risque, les options de prise en charge, les complications potentielles et les considérations médico-légales.
Types de Présentation du Siège
Il existe trois principaux types de présentation du siège, classés selon la position des membres inférieurs du fœtus :
- Siège décomplété : C'est la présentation la plus fréquente (environ 2/3 des cas), où les jambes du bébé sont relevées, avec les pieds situés près de sa tête.
- Siège complet : Dans ce cas (environ 1/3 des cas), le bébé est assis en tailleur, avec les jambes fléchies sous les fesses.
- Siège semi-décomplété : Plus rare, cette présentation est une variante des deux précédentes.
Facteurs de Risque Associés à la Présentation du Siège
Plusieurs facteurs peuvent augmenter la probabilité d'une présentation du siège :
- Facteurs maternels :
- Malformations utérines congénitales
- Présence de myomes utérins
- Facteurs liés au fœtus :
- Prématurité
- Oligoamnios (quantité insuffisante de liquide amniotique)
- Malformations congénitales fœtales
- Petit poids pour l'âge gestationnel
Il est important de noter que la fréquence de la présentation du siège diminue avec l'avancement de l'âge gestationnel.
Prise en Charge et Options d'Accouchement
La prise en charge d'une présentation du siège dépend de plusieurs facteurs, incluant l'âge gestationnel, la santé de la mère et du fœtus, et les préférences de la patiente.
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Version par Manœuvre Externe (VME)
La version par manœuvre externe (VME) est une technique qui consiste à tenter de retourner le bébé en position céphalique (tête en bas) en exerçant une pression manuelle sur l'abdomen de la mère. Cette procédure est généralement réalisée après 36 semaines de gestation, sous surveillance échographique et monitoring fœtal. La VME n'est pas toujours possible ou réussie, et elle comporte certains risques, tels que la rupture utérine ou le décollement placentaire, bien que ces complications soient rares.
Accouchement par Voie Basse
En France, une tentative d'accouchement par voie basse est envisagée dans environ un tiers des cas de présentation du siège à terme, avec un taux de succès d'environ 70 %. Cependant, l'accouchement par voie basse en cas de siège est associé à un risque accru de complications pour le bébé, notamment :
- Procidence du cordon ombilical (le cordon sort avant le bébé, ce qui peut entraîner une compression et un manque d'oxygène)
- Compression du cordon ombilical pendant l'accouchement des épaules et de la tête
- Lésion médullaire haute en cas de rétention de la tête dernière
L'accouchement par voie basse en cas de siège ne doit être tenté que si des conditions strictes sont respectées, conformément aux recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). Ces conditions incluent :
- Taille adéquate du bassin maternel
- Taille et position de la tête fœtale (qui ne doit pas être défléchie)
- Estimation du poids fœtal (ni trop élevé, ni trop faible)
- Présentation du siège décomplété (mode des fesses)
- Information claire et loyale de la mère sur les risques et les bénéfices des différentes options d'accouchement
Césarienne
La césarienne est souvent l'option privilégiée en cas de présentation du siège, en particulier si les conditions pour un accouchement par voie basse ne sont pas remplies ou si des complications surviennent pendant le travail. La césarienne permet de réduire le risque de certaines complications associées à l'accouchement par voie basse en cas de siège, telles que les lésions traumatiques et l'hypoxie fœtale.
Morbidité et Mortalité Périnatales
La morbi-mortalité périnatale (c'est-à-dire les complications et les décès chez le bébé et la mère) est généralement plus élevée en cas de présentation du siège qu'en cas de présentation céphalique, toutes voies d'accouchement confondues. Cependant, il est important de noter que cette augmentation du risque peut être liée à des facteurs intrinsèques associés à la présentation du siège, tels que les malformations congénitales et la prématurité.
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Lésions Traumatiques
Le risque de lésions traumatiques lors d'un accouchement par le siège est estimé à moins de 1 %. Les lésions les plus fréquemment observées sont :
- Fractures de la clavicule
- Hématomes ou contusions
- Lésions du plexus brachial (nerfs qui contrôlent les mouvements du bras et de la main)
Dysplasie de la Hanche
La présentation par le siège est associée à une augmentation du risque de dysplasie de la hanche (une anomalie du développement de l'articulation de la hanche). La césarienne ne semble pas être un facteur protecteur contre ce risque.
Paralysie Cérébrale
La présentation du siège ne semble pas être associée à une augmentation du risque de paralysie cérébrale (un trouble neurologique qui affecte le mouvement et la coordination) en comparaison à la présentation céphalique, lorsque les fœtus atteints de malformations congénitales sont exclus.
Aspects Médico-Légaux
La prise en charge d'un accouchement par le siège peut avoir des implications médico-légales, en particulier en cas de complications. Les professionnels de santé doivent s'assurer d'informer clairement la patiente sur les risques et les bénéfices des différentes options d'accouchement, et de respecter les recommandations des sociétés savantes. En cas de dommage corporel résultant de l'accouchement, une jurisprudence constante des deux ordres de juridiction ouvre droit à la réparation du préjudice si les conditions de l'article L.
Dans le cadre d'un accouchement en présentation du siège, le rythme cardiaque de l'enfant à naître peut montrer des anomalies importantes. Les manœuvres sur la tête fœtale peuvent être à l’origine d’une lésion médullaire.
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