La grossesse est une période de transformation et de joie, mais elle peut aussi être accompagnée de défis physiques, notamment les douleurs lombaires et la sciatique. La question de la péridurale, une méthode d'analgésie couramment utilisée pendant le travail, suscite souvent des interrogations, surtout en présence de ces douleurs préexistantes ou d'une hernie discale. Cet article vise à fournir une information claire et détaillée sur la relation entre la sciatique, la grossesse, la péridurale, et les options disponibles pour gérer la douleur pendant l'accouchement.
La Péridurale : Une Méthode d'Analgésie Locorégionale
La péridurale est une technique d'anesthésie locorégionale qui permet de contrôler la douleur dans une zone précise du corps sans altérer la conscience. En cours de grossesse, les informations médicales sur la péridurale sont généralement fournies lors d’une consultation d’anesthésie. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes les questions, permettant ainsi aux futures mamans de prendre des décisions éclairées. Elle est reconnue comme la méthode d'analgésie du travail la plus efficace, ayant le moins d’effets sur le bébé.
Principe de la Péridurale
Le principe de la péridurale est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
Indications de la Péridurale
Dans certaines situations, la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée. Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. À l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
Déroulement de la Pose
La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical. La décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance du dossier de la patiente et de l’avancée de son travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer.
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Mobilité sous Péridurale
Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si la patiente souhaite se mobiliser debout, une péridurale déambulatoire peut être proposée, autorisant la mobilité entre les bolus. Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin.
Péridurale pour Césarienne
Si une césarienne est nécessaire, on réinjecte un anesthésique plus puissant dans le cathéter de la péridurale. Cela permet d’endormir plus profondément le bas du corps, avec une impossibilité de bouger. La patiente garde quelques sensations non douloureuses. Si la péridurale n’est pas possible, une anesthésie générale est décidée.
Contre-indications de la Péridurale
Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation. Les médicaments estimés sans risque pour la patiente et son bébé font l’objet de bases de données connues des médecins en maternité. Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural. Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
Les maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie. Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
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Risques et Complications de la Péridurale
Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des recommandations scientifiques, comporte un risque. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale.
Effets Indésirables
Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.
- Céphalées post-ponction lombaire : Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable des douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
- Neuropathies : Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Douleurs lombaires : Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
- Nausées et vomissements : Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
Complications Graves
Les complications graves de la péridurale sont les plus rares.
- Crises convulsives : Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire au bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Arrêt cardiaque : Il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrits ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opérés sous péridurale pour des interventions lourdes.
- Paralysie : La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
- Bloc étendu : Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
Douleurs Lombaires et Sciatique Pendant la Grossesse
Lorsque la fin de grossesse approche, de nombreuses femmes ressentent des douleurs au bas du dos. La lombalgie touche une majorité de femmes enceintes, en particulier au troisième trimestre. Cela s’explique par plusieurs mécanismes physiologiques liés à la grossesse. D’abord, l’utérus augmente en taille et en poids, ce qui modifie le centre de gravité du corps. La future maman adopte alors une posture cambrée pour compenser cet équilibre perturbé.
De plus, les hormones produites pendant la grossesse, comme la relaxine, assouplissent les ligaments et les articulations du bassin afin de préparer le corps à l’accouchement. Cette laxité ligamentaire fragilise la stabilité de la colonne vertébrale, rendant les douleurs lombaires encore plus fréquentes.
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Hernie Discale et Grossesse
Une hernie discale se produit lorsque le noyau d'un disque intervertébral sort de sa position normale, généralement à cause d'une pression excessive ou d'une blessure. Cela peut entraîner des douleurs, des engourdissements ou une faiblesse dans les membres.
Hernie Discale et Péridurale : Précautions
Pour les femmes enceintes souffrant d'une hernie discale, la décision de recevoir une péridurale pendant l'accouchement nécessite une attention particulière. Une hernie discale lombaire peut compliquer l'administration de la péridurale en raison de la proximité des vertèbres touchées. Le risque de perforation ou d'aggravation de la hernie est une préoccupation majeure, en particulier lorsque la hernie est située dans la région des dernières vertèbres lombaires. En outre, l'efficacité de la péridurale peut être compromise chez ces patientes. Le retard de diffusion de l'anesthésie locale sur les racines nerveuses lésées peut réduire l'efficacité de la gestion de la douleur, laissant certaines femmes dans un inconfort accru.
Diagnostic de la Hernie Discale Pendant la Grossesse
Le diagnostic d'une hernie discale pendant la grossesse peut être complexe, car les examens d'imagerie comme l'IRM sont généralement évités pour protéger le fœtus. Les médecins doivent s'appuyer sur une évaluation physique approfondie pour détecter les signes de compression nerveuse ou d'autres anomalies.
Impact de la Grossesse sur la Hernie Discale
La grossesse exerce une pression supplémentaire sur la colonne vertébrale, ce qui peut exacerber les symptômes d'une hernie discale. L'augmentation de la pression abdominale et les changements posturaux dus à la croissance du fœtus peuvent intensifier les douleurs lombaires et les sciatiques. Les femmes enceintes doivent être vigilantes quant aux signes d'aggravation de leur hernie discale, tels que des douleurs persistantes dans le bas du dos, des engourdissements ou des picotements dans les jambes.
Accouchement par Voie Basse et Hernie Discale
Envisager un accouchement par voie basse avec une hernie discale dépend de plusieurs facteurs, notamment la localisation et la gravité de la hernie.
Alternatives à la Péridurale
L'évaluation préalable à l'accouchement par un anesthésiste est une étape essentielle pour les femmes enceintes avec une hernie discale. Cette consultation permet de déterminer les contre-indications possibles à la péridurale et d'explorer d'autres stratégies de gestion de la douleur. Les femmes peuvent ainsi recevoir des conseils personnalisés sur les alternatives à la péridurale, telles que l'utilisation de techniques de relaxation, de massages, ou même de l'hypnose, si nécessaire. Les options non invasives de soulagement de la douleur comprennent la physiothérapie, les exercices de renforcement, et l'utilisation de techniques de relaxation.
Césarienne et Hernie Discale
Choisir le type d'accouchement le plus approprié pour une femme enceinte avec une hernie discale est une décision complexe qui doit être prise en collaboration avec les professionnels de santé. Dans certains cas, une césarienne peut être recommandée pour minimiser le stress sur la colonne vertébrale et éviter d'aggraver la hernie discale. Bien qu'il n'existe pas de consensus clair, il est crucial de prendre en compte les implications potentielles des efforts physiques et des microtraumatismes associés à l'accouchement par voie basse.
Questions Fréquentes sur la Péridurale et le Mal de Dos Pendant la Grossesse
- Peut-on avoir une péridurale si on a mal au dos pendant la grossesse ? Oui, dans la grande majorité des cas, les douleurs lombaires liées à la grossesse ne sont pas une contre-indication à la péridurale.
- La péridurale peut-elle aggraver un mal de dos après l’accouchement ? Non, plusieurs études ont démontré que la péridurale ne provoque pas de douleurs dorsales chroniques.
- Est-ce qu’une hernie discale empêche toujours la péridurale ? Pas systématiquement. Tout dépend de la localisation de la hernie et de son impact.
- Comment soulager les douleurs lombaires en fin de grossesse ? Des exercices de renforcement doux, des séances de kinésithérapie, des massages adaptés et l’utilisation d’un coussin de grossesse peuvent soulager efficacement les douleurs.
- Est-ce que je peux refuser la péridurale le jour de l’accouchement ? Oui, la péridurale est un choix personnel.
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