Les avancées scientifiques en biologie et en médecine ont permis de mieux comprendre et de maîtriser la reproduction humaine. Il existe des méthodes pour éviter une grossesse, appelées méthodes de contraception, et des méthodes pour aider à la procréation, appelées méthodes de procréation médicalement assistée (PMA). Cet article explore en détail le schéma d'expulsion de l'embryon, en abordant les différentes étapes de la reproduction, les méthodes de maîtrise de la reproduction, et les techniques d'aide à la procréation.
I. Les Méthodes pour Éviter une Grossesse
A. Les Mécanismes de la Reproduction Humaine
Les mécanismes de la reproduction humaine sont aujourd'hui bien connus. Cette connaissance permet d'intervenir à différents niveaux pour empêcher ou favoriser la reproduction. La reproduction est le processus par lequel un être vivant produit d'autres êtres vivants. Chez l'espèce humaine, la reproduction est sexuée, nécessitant la rencontre d'un ovule, produit par la femme, et d'un spermatozoïde, produit par l'homme. La reproduction englobe plusieurs étapes clés :
- La fécondation
- La nidation
- La grossesse
- L'accouchement ou la naissance
Dans le cadre de la maîtrise de la reproduction, les techniques modernes agissent principalement sur les premières phases, notamment la fécondation et la nidation.
Fécondation : La fécondation est la fusion d'un gamète mâle (spermatozoïde) et d'un gamète femelle (ovule). Le résultat de la fécondation est une cellule-œuf. Si le rapport sexuel a lieu au moment de la période de fécondité (quelques jours avant ou après une ovulation), la rencontre et la fusion d’un spermatozoïde avec un ovule peut se réaliser dans l'une des deux trompes quelques heures après le rapport sexuel. On parle de la fécondation interne qui aboutit à la formation d’une cellule-œuf car elle a lieu dans le corps de la femme.Nidation : La nidation de l'embryon correspond à l'implantation de l'embryon dans la paroi de l'utérus de la femme. La nidation a lieu durant les premiers jours suivant la fécondation. L'embryon reste ensuite dans l'utérus durant tout le reste de la grossesse. Après la fécondation, pendant le trajet dans la trompe grâce à des cils vibratiles, la cellule-œuf va subir des divisions cellulaires successives et devenir un embryon à 2 cellules, puis 4 cellules, 8 cellules… Puis, l’embryon s’accroche dans la couche superficielle de la paroi de l'utérus appelée endomètre : On parle de l'implantation ou nidation qui se produit 6 à 7 jours après la fécondation. A ce moment là, l'endomètre ne sera pas éliminé et les règles n'apparaissent pas. C'est le premier signe de la grossesse.
B. Les Méthodes de Maîtrise de la Reproduction
La diversité des méthodes de maîtrise de la reproduction permet de choisir la plus adaptée à chaque situation. Il est possible d'agir sur différents éléments : la production des gamètes, leur rencontre (fécondation), la nidation de l'embryon, ou encore la poursuite de la grossesse. Les méthodes utilisées ont soit un effet contraceptif, soit un effet contragestif, soit les deux.
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- Effet contraceptif : Une méthode à effet contraceptif empêche la fécondation. Le port du préservatif est une méthode à effet contraceptif. On dit alors que le préservatif est un contraceptif.
- Effet contragestif : Une méthode à effet contragestif empêche la nidation de l'embryon. Le port du stérilet est une méthode à effet contragestif.
Exemples de méthodes contraceptives et contragestives :
- Les préservatifs : Ils empêchent la rencontre de l'ovule et du spermatozoïde lors d'un rapport sexuel en empêchant le dépôt des spermatozoïdes dans le vagin de la femme. Il existe le préservatif masculin, qui se place sur le sexe de l'homme en érection avant le rapport sexuel, ainsi que le préservatif féminin, qui se place au fond du vagin de la femme avant le rapport sexuel.
- La contraception hormonale (pilule) : C'est la méthode contraceptive la plus utilisée en France. Elle empêche l'ovulation (libération de l'ovule) qui est chez la femme contrôlée par des hormones. La pilule modifie les quantités de ces hormones dans le sang, bloquant leur action sur les ovaires et donc l'ovulation. Pour que cette méthode soit efficace, une femme doit prendre la pilule tout au long de son cycle, même si elle n'a pas de rapport sexuel. Des études sont en cours pour fabriquer un équivalent masculin permettant de bloquer la production de spermatozoïdes.
- Le dispositif intra-utérin (stérilet) : Il bloque la nidation de l'embryon dans l'utérus. Cette méthode contragestive consiste à placer pour plusieurs années un petit dispositif contenant du cuivre dans la cavité de l'utérus. Cela est effectué par un médecin et peut être retiré à tout moment si la femme désire avoir un enfant.
- La contraception d'urgence (pilule du lendemain) : Elle empêche l'ovulation ou l'implantation de l'embryon dans l'utérus grâce à de fortes concentrations hormonales. Une femme doit la prendre au plus tard 72 heures après un rapport sexuel non ou mal protégé. Elle n'est pas efficace à 100% et provoque des effets secondaires.
C. Les Méthodes Abortives
- Effet abortif : Les méthodes à effet abortif servent à interrompre une grossesse. Elles ne constituent qu'un moyen exceptionnel de maîtrise de la reproduction. L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est une méthode abortive.
L'interruption volontaire de grossesse (IVG), aussi appelée avortement, a pour objectif d'arrêter une grossesse non désirée. Elle peut se pratiquer soit par méthode chirurgicale (à l'hôpital), soit par méthode médicamenteuse.
- Méthode médicamenteuse : Elle provoque des contractions utérines, des saignements et l'expulsion de l'embryon. Elle entraîne ainsi l'élimination de l'embryon déjà implanté dans la paroi de l'utérus de la femme.
- Méthode chirurgicale : Une intervention directe médicale permet de retirer l'embryon.
En France, l’IVG est autorisée jusqu’au terme de 14 semaines de grossesse, soit 16 semaines d’aménorrhée (SA), et peut être réalisée par voie médicamenteuse au domicile jusqu’à 7 semaines de grossesse, soit 9 semaines d'aménorrhée. L’IVG n’est jamais un acte anodin et peut être douloureuse et mal vécue sur le plan psychologique.
Rôle des médecins généralistes et des sages-femmes dans les IVG médicamenteuses :
- Vérifier (grâce à l’examen clinique et éventuellement l’échographie et, en cas de doute, le dosage des bêta-HCG plasmatiques) que le fœtus a bien été expulsé et que l’utérus est vide lors de la visite de contrôle obligatoire, qui a lieu 2 à 3 semaines après l’IVG.
Prévention des IVG :
- Développer l’information des femmes à qui l’on ne parle pas assez de contraception.
Informations importantes sur l'IVG médicamenteuse :
- L'interruption volontaire de grossesse (IVG) par méthode médicamenteuse est possible jusqu'à la fin de la 9e semaine d'aménorrhée (SA).
- Les deux temps obligatoires d' information et de consentement peuvent avoir lieu lors de la même consultation et/ou en téléconsultation.
- Hors contre-indication médicale, le choix de la méthode revient à la femme : médicamenteuse, à domicile ou non, ou instrumentale.
- La séquence médicamenteuse (mifépristone puis misoprostol) diffère selon le terme : moins de 7 SA, ou entre 7 et 9 SA.
- Pour pratiquer l'IVG médicamenteuse, les médecins généralistes et sage-femmes doivent avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé.
- Un entretien psychosocial est facultatif pour les adultes (mais obligatoirement proposé) et obligatoire pour les mineures.
- Un dossier guide est obligatoirement remis à la personne demandeuse.
- Entre les temps d'information et de consentement, la femme prend le temps de réflexion qu'elle juge nécessaire pour sa décision, en tenant compte du délai légal pour la réalisation de l'IVG (14 semaines de grossesse).
- Il n'existe plus de délai minimal obligatoire de réflexion.
Chiffres clés (en 2019) :
- Le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG) en France était évalué à 232 200.
- 26,5 % des IVG ont lieu en cabinet libéral, dans les centres de santé ou les centres de santé sexuelle.
- 70 % des IVG sont réalisées par méthode médicamenteuse.
Rôle des professionnels de santé ne pratiquant pas l'IVG :
- Il est obligatoire de communiquer le nom d'un praticien ou d'une structure pratiquant l'IVG à la personne demandeuse.
- La consultation d' information peut être réalisée par un médecin ou une sage-femme ne pratiquant pas l'IVG. Dans ce cas, il ou elle doit :
- Établir et remettre à la femme une attestation de consultation de demande d'IVG.
- Conserver un exemplaire dans le dossier médical.
Choix de la méthode :
- La méthode médicamenteuse peut être réalisée jusqu'à la fin de la 9e SA.
- En l'absence de contre-indication médicale, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode de l'IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, jusqu'à la fin de la 9e SA.
- La séquence médicamenteuse est différente selon le terme : moins de 7 SA ou entre 7 et 9 SA.
- La méthode instrumentale est autorisée jusqu'à la fin de la 16e SA.
Accès à l'IVG :
- Toute femme demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation, ou de téléconsultation, dans les 5 jours suivant son appel.
- L'IVG médicamenteuse peut être proposée :
- En établissement de santé (public ou privé).
- En cabinet libéral.
- En centre de santé sexuelle.
- En centre de santé.
- Pour pouvoir pratiquer l'IVG médicamenteuse hors établissement de santé, un médecin ou une sage-femme doit :
- Avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé, disposant d'un plateau technique permettant de prendre en charge l'ensemble des complications de l'IVG.
- Justifier d'une expérience professionnelle adaptée.
- La téléconsultation est utilisable pour une à l'ensemble des consultations, avec l'accord de la femme et si le médecin ou la sage-femme le juge possible.
Information lors de la première consultation (1er temps) :
- Informer sur l'IVG, par oral et par écrit concernant :
- Le choix par la femme de la méthode de l'IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, jusqu'à la fin de la 9e SA et en l'absence de contre-indication médicale.
- Le déroulé de l'expulsion en cas d'IVG médicamenteuse :
- Métrorragies : dans les 3 à 4 heures suivant la prise de prostaglandine (ne sont pas une preuve d'expulsion complète).
- Douleurs abdomino-pelviennes : quasi systématiques.
- L'éventualité de visualiser le sac gestationnel jusqu'à 7 SA, et l'embryon, plus particulièrement entre 7 et 9 SA.
- Le risque de poursuite de grossesse nécessitant secondairement le recours à la méthode chirurgicale.
- La nécessité d'une consultation de suivi : 2 semaines après l'IVG.
- L'âge gestationnel est précisé par l'interrogatoire et l'examen clinique.
- Une échographie pelvienne doit être possible dans un délai rapide, réalisée sur place ou chez un échographiste.
- Il est recommandé de repérer d'éventuelles violences conjugales.
- Prescription d'un Groupe Rhésus en l'absence de carte de groupe.
- Proposer systématiquement un entretien psychosocial : obligatoire pour les mineures avant le recueil du consentement (facultatif pour les adultes).
Consentement écrit (2e temps) :
- Recueil du consentement écrit : papier ou dématérialisé en cas de téléconsultation.
- Recueil du consentement chez une mineure : recueil du consentement du représentant légal. Si elle souhaite garder le secret, l'IVG est pratiquée à sa seule demande (dans ce cas elle doit se faire accompagner par la personne majeure de son choix).
- Délivrer une information orale et écrite : sur les suites normales de l'IVG, conduite à tenir en cas de survenue d'effets indésirables, coordonnées de l'établissement de santé à appeler ou à consulter en cas d'urgence.
- Proposition de dépistages : IST dont chlamydia, cancer du col de l'utérus si besoin.
- Contraception : Proposer une contraception adaptée après une IVG.
Séquences médicamenteuses :
- En France, les deux médicaments utilisés en association sont :
- Mifépristone : antiprogestérone arrêtant la grossesse.
- Misoprostol : prostaglandine favorisant les contractions utérines et l'expulsion.
- Ils sont délivrés : lors d'une consultation en présentiel ou après une téléconsultation.
Consultation de suivi post-IVG :
- Une consultation de suivi est à prévoir entre le 14e et le 21e jour post-IVG.
- Le contrôle de l'efficacité de la méthode est réalisé via examen clinique et dosage de β-hCG plasmatique ou une échographie pelvienne.
- En cas d'échec de l'IVG médicamenteuse, une aspiration endo-utérine est nécessaire.
- Discuter de la contraception et proposer un accompagnement psychologique si besoin.
II. Les Méthodes d'Aide à la Procréation
A. La Stérilité et l'Infertilité
Certains couples rencontrent des difficultés à procréer, dues à diverses causes. La stérilité est l'incapacité pour un être vivant de se reproduire. L'infertilité décrit l'impossibilité d'avoir un enfant naturellement, même avec des rapports sexuels réguliers. Les causes sont multiples : âge élevé, anomalie anatomique, gamètes défectueux, infection, etc. La stérilité peut toucher aussi bien les femmes que les hommes.
B. La Fécondation In Vitro et Transfert d'Embryon (FIVET)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée où des gamètes mâles et femelles sont prélevés sur les deux parents, puis on les fait se rencontrer in vitro. La fécondation n'a donc pas lieu dans l'organisme maternel mais en laboratoire. L'embryon obtenu est ensuite implanté dans l'utérus de la femme (transfert d'embryon, ET).
Une femme peut également avoir recours à une insémination artificielle par le biais d'un don de gamètes (du partenaire ou d'un donneur extérieur).
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Déroulement de la FIVET :
- Stimulation ovarienne : L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé par des échographies et des dosages hormonaux.
- Ponction ovarienne : Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire.
- Recueil et préparation du sperme : Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
- Fécondation in vitro : Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde.
- Culture embryonnaire : Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
- Transfert embryonnaire : Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
- Congélation des embryons surnuméraires : Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes ou des ovules, caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction (ou grossesses extra-utérines). Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons.
III. Développement Embryonnaire et Foetal
Le développement du futur individu se déroule en plusieurs phases dans l’organisme maternel.
- Pendant la phase de développement embryonnaire, les trois premiers mois de grossesse, les organes se forment.
- Pendant la phase de développement foetal, à partir du troisième mois de grossesse, l'embryon devient fœtus avec des organes en place qui se développent.
Le fœtus a besoin de s’alimenter en nutriments et en dioxygène et de se débarrasser du dioxyde de carbone qu’il produit. Les échanges entre le sang de la mère et celui du fœtus se réalisent à travers le placenta auquel le fœtus est relié par le cordon ombilical. Au niveau du placenta, le sang de la mère et celui du fœtus ne se mélangent pas mais d’autres substances peuvent traverser comme l’alcool, les médicaments, les drogues, les virus.
Les neufs mois de grossesse se terminent par l'accouchement qui peut durer plus ou moins longtemps et au cours duquel le bébé peut sortir grâce aux contractions de l'utérus qui deviennent plus fréquentes et plus importantes. Pendant la phase de travail, la dilatation et l'effacement du col de l'utérus vont permettre l'expulsion du bébé. Le nouveau-né pousse alors son premier cri provoqué par l’entrée de l'air dans ses poumons. Ensuite, le cordon ombilical est ligaturé et coupé. Au bout de quelques minutes, le placenta est expulsé. C'est la délivrance.
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L'endomètre est la paroi interne de l'utérus, là où l'embryon s'implante. Au début d'un cycle féminin, l'endomètre s'épaissit et beaucoup de vaisseaux sanguins sont présents. Cela permet d'accueillir un éventuel embryon car le sang circulant dans les vaisseaux constitue le système de transport des nutriments, du dioxygène et des déchets.
L'accouchement : Les contractions de l'utérus et la perte des eaux (liquide entourant le fœtus) marque le début de l'accouchement qui dure plusieurs heures. L'augmentation des contractions permet l'expulsion du fœtus par le vagin : c'est la naissance. Le cordon ombilical est ensuite coupé. De nouvelles contractions apparaissent, ce qui permet d'expulser le placenta : c'est la phase de délivrance. Pour atténuer les douleurs liées à l'accouchement, les femmes peuvent demander une péridurale (anesthésie locale).
IV. Trajet des Spermatozoïdes
Le trajet des spermatozoïdes, de leur formation à l'expulsion, est un processus complexe et essentiel pour la reproduction.
Formation et maturation :
- Un spermatozoïde est un gamète mâle fabriqué dans les tubules séminifères situés dans les testicules.
- La production quotidienne de spermatozoïdes dans les testicules est considérable et peut atteindre plusieurs millions par jour.
- Une fois produits dans les tubes séminifères des testicules, les spermatozoïdes encore immatures migrent vers l’épididyme pour y achever leur maturation.
- Dans l’épididyme, ils acquièrent leur mobilité et transitent.
Trajet dans l'appareil masculin :
- Phase de l’épididyme et maturation : les spermatozoïdes achèvent leur maturation dans l’épididyme.
- Trajet lors de l'éjaculation : les spermatozoïdes sont expulsés via l’urètre à l’extérieur du corps.
Facteurs perturbant le cheminement des spermatozoïdes :
- L’âge, des pathologies ou autres troubles médicaux spécifiques.
- En cas de pathologies spécifiques urologiques type éjaculation antérograde, une partie ou la totalité du sperme est éjaculée dans la vessie plutôt que d’être expulsé via l’urètre à l’extérieur du corps.
- En cas d’éjaculation rétrograde, les spermatozoïdes présents dans le sperme éjaculé peuvent être récupérés dans les urines après l’acte sexuel.
Trajet dans l'appareil féminin :
- Phase vaginale : les spermatozoïdes sont expulsés dans le haut du vagin suite à l’éjaculation.
- Phase du col de l’utérus : la glaire cervicale, produite par le col de l’utérus, varie au cours du cycle menstruel.
- Phase de passage dans les trompes de Fallope : la rencontre entre un spermatozoïde et un ovule a généralement lieu dans la partie ampullaire des trompes de Fallope.
- Phase d’implantation : la morula atteint finalement l’utérus et continue son processus de divisions cellulaires.
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