La trisomie 18, également connue sous le nom de syndrome d'Edwards, est une affection génétique complexe résultant de la présence d'une copie supplémentaire du chromosome 18. Cette anomalie chromosomique entraîne une variété de problèmes de santé, de malformations congénitales et de retards de développement. L'analyse sanguine joue un rôle crucial dans le dépistage et le diagnostic de la trisomie 18, permettant une prise en charge précoce et éclairée.
Incidence et Caractéristiques Générales
L'incidence de la trisomie 18 est estimée entre 1/6 000 et 1/8 000 naissances. Cette condition est souvent létale in utero, avec un taux de mortalité prénatale d'environ 95 %. Parmi les enfants nés vivants, près de 90 % décèdent au cours de la première année de vie en raison de complications cardiaques, rénales, neurologiques ou d'infections récurrentes. Les taux de survie sont de 13,5 % à 1 an et de 12,3 % à 5 ans. Une survie plus longue, atteignant parfois l'âge adulte, a été observée principalement dans les cas de trisomie en mosaïque ou partielle.
Manifestations Cliniques de la Trisomie 18
Le phénotype de la trisomie 18 est extrêmement variable, allant d'enfants présentant un retard de croissance intra-utérin (RCIU) et des signes mineurs de dysmorphie à des patients présentant des malformations extrêmes.
Caractéristiques Physiques
Les caractéristiques physiques associées au syndrome de la trisomie 18 comprennent :
- Un faible poids corporel.
- Une microcéphalie et une dolichocéphalie avec une protubérance occipitale.
- Une micrognathie (petite mâchoire).
- Des oreilles malformées d'implantation basse avec des pavillons pointus.
- Les poings serrés et les doigts qui se chevauchent (les 2e et 5e doigts sont rabattus sur les 3e et 4e).
- Un sternum court et un thorax « en bouclier ».
- Un pied bot et/ou les pieds en piolet.
Des anomalies de la ligne médiane, telles que la fente labiale/palatine, l'omphalocèle et la myéloméningocèle, peuvent également être présentes, ainsi qu'une aplasie radiale et une arthrogrypose.
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Malformations Congénitales
Chez les patients atteints de trisomie 18, les malformations congénitales les plus fréquentes concernent le cœur, affectant 90 % des enfants nés vivants. Ces malformations incluent la communication interauriculaire et interventriculaire, ainsi que la persistance du canal artériel. Les malformations viscérales sont présentes chez 60 % des patients et englobent les anomalies des voies urinaires (rein en fer à cheval, hydronéphrose, agénésie) et les malformations gastro-intestinales (atrésie de l'œsophage, malformations anorectales).
Anomalies Cérébrales
La trisomie 18 se caractérise également par une série d'anomalies cérébrales, notamment l'hypoplasie cérébelleuse et l'agénésie du corps calleux. Plus rarement, on observe une holoprosencéphalie.
Diagnostic de la Trisomie 18
Le diagnostic de la trisomie 18 repose sur une combinaison d'analyses sanguines, d'échographies et de tests génétiques.
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
L'examen de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel, connu sous le nom de test prénatal non invasif (NIPT), offre une sensibilité élevée (> 97 %) pour la détection de la trisomie 18. Ce test consiste à analyser les fragments d'ADN provenant du fœtus et présents dans le sang maternel pendant la grossesse. Il permet d'évaluer la proportion relative de chacun des chromosomes 13, 18 et 21 afin de mettre en évidence l'excès de matériel chromosomique observé lorsque le fœtus est porteur d'une trisomie.
Le DPNI est réalisable dès la 12ème semaine d'aménorrhée (soit la 10ème semaine de grossesse) et peut être effectué tout au long de la grossesse. Ce test est rapide, fiable et sans danger pour le fœtus, ce qui en fait une alternative intéressante aux prélèvements invasifs tels que l'amniocentèse.
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Le DPNI est particulièrement indiqué pour les patientes détectées à risque lors du dépistage classique par les marqueurs sériques maternels, en l'absence de signe d'anomalie échographique. Il est également proposé aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1000 et 1 sur 51, après un dépistage combiné du 1er trimestre (ou à défaut, après un dépistage par marqueurs sériques seuls au 2ème trimestre).
Interprétation des Résultats du DPNI
Le DPNI fournit deux types de résultats :
- Résultat positif : Il existe une forte suspicion que le fœtus soit atteint de trisomie 13, 18 ou 21. Dans ce cas, il est nécessaire de confirmer le résultat par un caryotype fœtal sur prélèvement invasif (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste).
- Résultat négatif : Le risque est extrêmement faible.
Limites du DPNI
Il est important de noter que le DPNI est un test de dépistage et non un test diagnostique. Un résultat positif doit être confirmé par un test invasif. De plus, le DPNI ne permet pas de détecter d'autres maladies génétiques (comme la mucoviscidose) ni les anomalies de non-fermeture du tube neural (spina bifida, méningocèle, myéloméningocèle, exencéphalie, anencéphalie…).
Dépistage Sérique Maternel et Échographie
L'analyse de sang mesurant les marqueurs sériques maternels et l'échographie permettant de visualiser la clarté nucale permettent de détecter un nombre élevé de fœtus porteurs de trisomie 18. Parmi ces derniers, nombreux peuvent être détectés lors d'une échographie de routine, mais l'extrême variabilité phénotypique peut être un facteur de confusion. Un petit cervelet et la position typique des poings serrés sont des indicateurs pertinents.
La prise de sang permet de doser deux marqueurs sériques, appelés PAPP-A et B-hCG. Un risque supérieur à 1 sur 250 conduit généralement à proposer une analyse chromosomique du fœtus.
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Caryotype
La trisomie 18 doit être confirmée par cytogénétique conventionnelle visant à établir le caryotype. Le caryotype est une analyse chromosomique qui permet de visualiser l'ensemble des chromosomes d'une cellule et de détecter d'éventuelles anomalies.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge de la trisomie 18 consiste principalement en un traitement de soutien et palliatif. Le traitement chirurgical des malformations n'améliore guère le pronostic défavorable associé à la trisomie 18. Près de 90 % des nourrissons décèdent au cours de la première année de vie de complications cardiaques, rénales ou neurologiques, ou d'infections récurrentes.
Soins Palliatifs
Les soins palliatifs jouent un rôle important dans la prise en charge du syndrome d'Edwards. Ils visent à apporter du réconfort et à améliorer la qualité de vie des enfants atteints du syndrome.
Soutien aux Familles
Les ressources de soutien pour les familles confrontées au syndrome d'Edwards comprennent le conseil génétique, les groupes de soutien et les services communautaires.
Aspects Éthiques et Prévention
Dilemmes Éthiques
La prise en charge de la trisomie 18 soulève des dilemmes éthiques complexes, notamment en ce qui concerne les décisions de traitement et la qualité de vie. Il est essentiel de prendre des décisions en connaissance de cause, en mettant en balance la qualité de vie et les traitements médicaux.
Risque de Récurrence et Planification Familiale
Le risque de récurrence de la trisomie (21, 13 ou 18) dans les familles d'un cas index est d'environ 1 %. Il est important de comprendre les chances d'avoir un autre enfant atteint du syndrome d'Edwards et de prendre des décisions éclairées concernant les futures grossesses.
Prévention et Recherche
Les mesures préventives et les initiatives de recherche mettent l'accent sur la compréhension du rôle de l'âge maternel et des facteurs de risque, sur l'offre de conseils génétiques et sur l'étude de nouvelles possibilités de traitement. Le risque de syndrome d'Edwards augmente considérablement avec l'âge de la mère pendant la grossesse.
La recherche actuelle et les orientations futures comprennent l'exploration de nouvelles options de traitement, la compréhension des causes sous-jacentes du syndrome d'Edwards et l'amélioration de la qualité de vie des personnes touchées.
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