Introduction
Depuis quelques années, le rôle des sages-femmes en matière d'interruption volontaire de grossesse (IVG) a connu une évolution significative. Initialement limité, leur champ de compétences s'est considérablement élargi, leur permettant de jouer un rôle plus central dans l'accompagnement des femmes souhaitant interrompre leur grossesse. Cette évolution vise à améliorer l'accès à l'IVG et à offrir un accompagnement plus personnalisé aux femmes concernées.
L'IVG Médicamenteuse : Une Compétence Établie pour les Sages-Femmes
En 2016, une étape importante a été franchie avec l'autorisation donnée aux sages-femmes de réaliser les IVG médicamenteuses, sous certaines conditions spécifiques. Cette mesure a permis d'accroître l'offre de soins en matière d'IVG et de faciliter l'accès à cette option pour les femmes.
Conditions de Pratique de l'IVG Médicamenteuse par les Sages-Femmes
Pour être habilitée à pratiquer l'IVG médicamenteuse, la sage-femme doit justifier d'une expérience professionnelle adaptée. Cela se traduit par "une pratique suffisante et régulière des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses dans un établissement de santé, attestée par le directeur de cet établissement sur justificatif présenté par le responsable médical concerné". Cette exigence vise à garantir la compétence et la sécurité des soins prodigués aux femmes.
Lieux de Réalisation de l'IVG Médicamenteuse
L'IVG médicamenteuse peut être réalisée dans différents lieux, offrant ainsi une plus grande flexibilité aux femmes :
- Centre de santé
- Centre de planification ou d'éducation familiale
- En ville, en libéral, dans le cadre d'une convention entre la sage-femme et un établissement de santé, public ou privé.
Cette diversité de lieux de réalisation permet de répondre aux besoins et aux préférences de chaque femme, en tenant compte de sa situation géographique et de ses préférences en matière de soins.
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Délai de Réalisation de l'IVG Médicamenteuse
Le délai maximal pour réaliser une IVG médicamenteuse a été étendu à 7 semaines de grossesse (contre 5 semaines auparavant), suite au décret du 19 février 2022. Cette extension du délai offre aux femmes un temps de réflexion plus important et leur permet de prendre une décision éclairée.
La Téléconsultation : Une Option Moderne et Accessible
L'IVG médicamenteuse peut également avoir lieu en téléconsultation, avec délivrance des médicaments en pharmacie d'officine. Cette option offre une plus grande commodité aux femmes, en particulier celles qui vivent dans des zones rurales ou qui ont des difficultés à se déplacer.
Information et Consentement Éclairé
Avant de recueillir le consentement écrit de la femme, la sage-femme doit l'informer sur les différentes méthodes d'interruption volontaire de grossesse et sur leurs éventuelles complications. Cette information doit être complète, objective et adaptée à la situation de la femme, afin de lui permettre de prendre une décision éclairée.
L'IVG Instrumentale : Une Nouvelle Compétence pour les Sages-Femmes
Après une expérimentation menée pendant 3 ans, les IVG instrumentales, auparavant réservées aux médecins, peuvent désormais être réalisées par les sages-femmes, sous certaines conditions. Cette évolution représente une avancée significative dans l'élargissement du rôle des sages-femmes en matière d'IVG.
Conditions de Pratique de l'IVG Instrumentale par les Sages-Femmes
La sage-femme qui réalise des IVG instrumentales en établissement de santé doit justifier d'une compétence professionnelle adaptée. Alors que le décret de 2023 imposait une formation théorique et pratique, celui de 2024 simplifie le processus.
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Le Parcours de l'IVG : Étapes et Délais
Première Étape : La Consultation d'Information
Lorsque vous prenez la décision d'interrompre votre grossesse, la première étape consiste à prendre rendez-vous avec un professionnel de santé (médecin ou sage-femme). Ce professionnel peut exercer en cabinet de ville, en centre de santé, en centre de santé sexuelle ou en établissement de santé. Le rendez-vous peut se dérouler en présentiel ou en téléconsultation.
Lors de cette première consultation, vous recevrez toutes les informations nécessaires sur l'IVG (méthodes, lieux et délais de réalisation, présentation des différents temps, des risques et effets secondaires possibles) et un dossier-guide reprenant ces différentes informations vous sera remis. Si le professionnel de santé consulté ne pratique pas lui-même l'IVG, il doit vous en informer immédiatement et vous orienter vers un professionnel qui pratique l'IVG.
Deuxième Étape : Le Recueil du Consentement Écrit
La demande d'IVG se fait en deux temps. Le premier temps correspond à la consultation d'information. C'est lors de cette consultation que vous formulez votre demande d'avortement au médecin ou à la sage-femme. Il ou elle vous remet un dossier guide et des informations orales : sur les différentes méthodes d'IVG : instrumentale et médicamenteuse ; sur les lieux de réalisation et notamment le choix dont vous disposez ; sur les risques et les effets secondaires possibles. Cette consultation est l'occasion pour vous de poser toutes les questions que vous pouvez avoir. Le médecin ou la sage-femme vous proposera également un entretien psycho-social. Il est obligatoire si vous êtes mineure. À la fin du rendez-vous, le médecin ou la sage-femme vous délivre une attestation de consultation médicale, pour certifier que cette première consultation a bien eu lieu.
Le deuxième temps correspond à la remise de votre consentement écrit de demande d'avortement au médecin ou à la sage-femme. Il n'existe plus de délai de réflexion minimal entre le premier et le deuxième temps. Ils peuvent avoir lieu au cours d'une seule et même consultation. Vous prenez le temps de réflexion que vous jugez nécessaire pour votre décision, en tenant compte du délai légal pour la réalisation de l'IVG (14 semaines de grossesse). Lors de ce deuxième temps vous choisissez votre méthode d'IVG, ainsi que son lieu de réalisation. Il s'agit également d'un moment privilégié avec le médecin ou la sage-femme pour décider de la méthode contraceptive à mettre en place après l'IVG, si vous en avez besoin, et pour réaliser ou vous faire prescrire, si tel est votre choix, un dépistage des infections sexuellement transmissibles, dont l'infection par le VIH, ainsi qu'un dépistage du cancer du col de l'utérus.
Durée du Parcours de l'IVG
La durée du parcours de l'IVG est variable. Lorsqu'une femme souhaite réaliser une IVG, un rendez-vous doit lui être proposé dans les 5 jours suivant son appel. La durée du parcours sera ensuite dépendante de la méthode choisie et du souhait de réaliser ou non un entretien psychosocial (cet entretien est obligatoire pour les mineures).
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Si une IVG médicamenteuse est choisie, l'intervalle entre la prise des 2 médicaments est de 24 ou 48h. A partir de la prise du second médicament, la grossesse est évacuée dans les 4h dans environ 60% des cas. Dans 40% des cas, l'évacuation de la grossesse aura lieu dans les 24 à 72h.
Si une IVG instrumentale est choisie, une consultation d'anesthésie devra être réalisée préalablement si l'intervention doit être réalisée sous anesthésie générale. L'intervention est rapide et dure entre 15 et 20 minutes. Après l'intervention, il est nécessaire de rester sous surveillance quelques heures dans l'établissement ou le centre de santé.
Examens Médicaux Avant et Après l'IVG
Examens Avant l'IVG
Avant l'IVG, plusieurs examens peuvent être réalisés pour confirmer le diagnostic de grossesse et déterminer l'âge de celle-ci. L'âge gestationnel de la grossesse est principalement déterminé par l'interrogatoire et l'examen clinique, mais une échographie peut également être réalisée ou une prise de sang pour doser les β-hCG. D'autres examens sanguins sont réalisés afin de déterminer le groupe sanguin de la femme, afin de lui proposer une injection d'immunoglobulines anti-D si nécessaire, et de permettre la réalisation d'une anesthésie générale dans le cas d'une IVG instrumentale si c'est son choix. Avant l'IVG, la femme pourra aussi effectuer, si elle le souhaite, un dépistage du VIH et des autres IST, ainsi qu'un examen de dépistage du cancer du col de l'utérus si elle n'est pas à jour de celui-ci (dépistage à réaliser tous les 3 ans entre 25 et 30 ans puis tous les 5 ans jusqu'à 65 ans).
Examens Après l'IVG
Après l'IVG, les examens médicaux ont pour objectif de vérifier que la grossesse est bien interrompue. En plus de l'examen clinique qui peut être réalisé, si la consultation est en présentiel, le médecin ou la sage-femme pourra proposer de réaliser une prise de sang pour doser les β-hCG ou une échographie. Tous ces examens et consultations sont pris en charge à 100% par l'Assurance maladie sans aucune avance de frais, que la femme soit majeure ou mineure.
La Consultation Psycho-Sociale : Un Accompagnement Essentiel
La consultation psycho-sociale est systématiquement proposée et obligatoirement réalisée pour les femmes mineures. Elle se déroule entre les deux temps préalables à l'IVG. Si la femme est majeure et n'a pas souhaité la réaliser à cette étape de la procédure, elle a la possibilité de la réaliser par la suite à n'importe quelle étape de la procédure d'IVG. Au cours de cette consultation, il sera proposé un accompagnement social et psychologique. La femme peut demander un rendez-vous en présentiel, ou à distance (si cela lui est proposé) pour cette consultation. Elle a lieu avec un professionnel qualifié, au choix : dans un centre de santé sexuelle (anciennement centre de planification ou d'éducation familiale), dans un Espace vie affective, relationnelle et sexuelle (EVARS), dans un service social ou autre organisme agréé.
Méthodes d'IVG : Choix et Délais
Il existe deux méthodes pour interrompre la grossesse : médicamenteuse ou instrumentale. Jusqu'à la 7e semaine de grossesse, soit 9 semaines après le début des dernières règles, la femme a le choix entre les deux méthodes. Au-delà et jusqu'à la 14e semaine de grossesse, soit 16 semaines après le 1er jour des dernières règles, la méthode instrumentale est privilégiée. Si l'avancement de la grossesse permet de choisir entre les deux méthodes, cette décision est prise en concertation avec le médecin ou la sage-femme qui réalisera l'IVG. La femme a également la possibilité d'en parler avec tout professionnel de santé (médecin généraliste, gynécologue, sage-femme, infirmière …) ou encore avec une conseillère conjugale.
Complications Possibles de l'IVG
Complications de l'IVG Médicamenteuse
Les événements indésirables immédiats les plus fréquents et non inquiétants sont des douleurs pelviennes, des saignements et parfois des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée). Les complications sont très rares. Il peut s'agir d'une infection ou d'une hémorragie, pour lesquelles le/la professionnel de santé aura expliqué les signes devant faire consulter en urgence : fièvre (température supérieure à 38°C), importantes pertes de sang, fortes douleurs abdominales, malaise. Un ou plusieurs de ces signes doivent amener à consulter rapidement un professionnel de santé ou un service d'urgence gynécologique.
Complications de l'IVG Instrumentale
Les complications immédiates sont rares. Dans de rares cas, la survenue d'une hémorragie est possible. La perforation de l'utérus lors d'une aspiration instrumentale est quant à elle un événement exceptionnel. Les complications à distance d'une IVG sont rares. Cependant, dans les jours suivant l'intervention, si la femme présente de la fièvre (température supérieure à 38 °C), d'importantes pertes de sang, de fortes douleurs abdominales et/ou un malaise, elle doit rapidement contacter l'établissement où a eu lieu son IVG ou à défaut le service d'urgences gynécologiques le plus proche de chez elle, car cela peut être un signe de complication.
Questions Fréquentes sur l'IVG
L'IVG est-elle douloureuse ?
Les contractions de l'utérus liées à l'IVG peuvent être douloureuses, notamment en cas d'IVG médicamenteuse. C'est pour cette raison que le médecin ou la sage-femme prescrira systématiquement des anti-douleurs pour soulager la femme.
L'IVG est-elle dangereuse ?
Qu'il s'agisse d'une IVG instrumentale ou médicamenteuse, il existe un risque de complications, mais ce risque n'est pas supérieur à celui d'un avortement spontané (fausse couche) ou d'une grossesse menée à terme. Mis à part les risques de lésions au niveau du col de l'utérus ou des parois de l'utérus qui sont spécifiques à la méthode instrumentale, les complications qui peuvent survenir en lien avec l'IVG sont les mêmes quelle que soit la technique employée. Il s'agit principalement des hémorragies et des infections de l'utérus. Ces deux dernières peuvent également survenir lors d'une évacuation incomplète de la grossesse. Toutefois, comme l'indique l'Organisation mondiale de la santé (OMS), lorsqu'il est pratiqué dans des conditions sécurisées (personnel formé, matériel stérile, établissement équipé, etc.) comme c'est le cas en France, l'avortement est une intervention sans risque. En effet, un avortement réalisé dans de bonnes conditions quelle que soit la méthode permet de réduire très fortement les risques de complications et de les prendre en charge rapidement et efficacement si elles surviennent.
Est-ce qu'il arrive qu'une IVG ne fonctionne pas ?
L'IVG médicamenteuse est efficace à 95%, c'est-à-dire que dans 5% des cas, il est nécessaire de pratiquer une IVG instrumentale ou un autre geste chirurgical en complément. L'IVG instrumentale est quant à elle efficace à 99,7%. Il est tout à fait exceptionnel de devoir refaire la procédure. Quelle que soit la méthode utilisée, la consultation de suivi après l'IVG est nécessaire car elle permet de s'assurer que la grossesse est bien interrompue mais aussi de la bonne santé globale de la femme.
Qu'est-ce que l'injection d'immunoglobulines anti-D ?
Uniquement dans le cas où le groupe sanguin de la femme est négatif (on parle de rhésus négatif), le médecin ou la sage-femme proposera de réaliser une injection d'immunoglobulines anti-D pour éviter d'éventuelles complications lors d'une future grossesse désirée. Même si cela est rare surtout dans le cas d'une grossesse avant 14 semaines, le sang de l'embryon peut entrer en contact avec celui de la femme, notamment lorsqu'il y a des contractions ou des pertes de sang. Dans le cas où le sang de l'embryon est de groupe sanguin positif (rhésus positif), le corps de la femme va, à l'occasion de ce contact, fabriquer des anticorps pour éliminer ces cellules sanguines inconnues. Si lors d'une grossesse future et désirée un contact sanguin se produit, ces anticorps pourraient détruire les globules rouges du fœtus ou du nouveau-né si son groupe sanguin est de rhésus positif. Cela peut provoquer des anémies importantes nécessitant de réaliser des transfusions sanguines chez le nouveau-né. Cette complication peut concerner toutes les femmes enceintes de rhésus négatif quelle que soit l'issue de la grossesse (IVG, fausse couche, grossesse menée à terme). Afin de l'éviter, on pratique une injection d'immunoglobulines anti-D qui vont venir détruire les anticorps fabriqués pour lutter contre les cellules rhésus positif et prévenir toute complication lors d'une prochaine grossesse. Elle doit être renouvelée à chaque nouvelle grossesse, désirée ou non.
Qu'est-ce que les β-hCG ?
Les β-HCG correspondent à l'hormone produite par l'embryon en cas de grossesse. C'est la détection de cette hormone dans l'urine ou le sang qui permet de savoir si une femme est enceinte. Le test urinaire peut être réalisé dès la date présumée des règles. Disponible en pharmacie, en grande surface ou en ligne, il détecte dans l'urine la présence de l'hormone β-HCG, produite par l'embryon en cas de grossesse. Pour une fiabilité optimale, il est conseillé de le faire avec les premières urines du matin, plus concentrées en hormones. Le test sanguin peut être effectué à partir de 14 jours après un rapport sexuel pouvant avoir conduit à une grossesse. Réalisé en laboratoire, il consiste en une prise de sang permettant de mesurer précisément le taux de β-HCG et de dater la grossesse. Il peut être fait à tout moment de la journée, avec ou sans ordonnance (remboursé uniquement sur prescription médicale). Un test réalisé trop tôt peut être faussement négatif, car l'hormone β-HCG n'est détectable qu'environ 10 jours après la fécondation.
Qu'est-ce que la consultation de suivi ?
Il est nécessaire de réaliser cette consultation après une IVG. Elle est réalisée avec le médecin ou la sage-femme et permet de s'assurer que la grossesse est bien interrompue et qu'il n'existe pas de complication. Elle doit intervenir entre le 14e et le 21e jour après l'IVG, parfois plus tôt selon les circonstances cliniques. Elle peut se dérouler à distance dans le cadre d'une téléconsultation. Lors de la consultation de suivi, le médecin ou la sage-femme aborde avec la femme la contraception si elle en souhaite une pour l'adapter à sa situation.
L'IVG Médicamenteuse : Une Méthode Courante
76 % des IVG réalisées sont des IVG médicamenteuses. Elle consiste à prendre deux comprimés prescrits par le médecin ou la sage-femme. Cette méthode est possible jusqu'à 7 semaines de grossesse.
Étapes à Respecter pour l'IVG Médicamenteuse
- L'IVG médicamenteuse peut être réalisée par le médecin ou la sage-femme.
- L'IVG médicamenteuse est prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie pour toutes les personnes assurées sociales, ayant-droits ou bénéficiaires de l'Aide Médicale d'Etat (AME).
- L'IVG médicamenteuse peut être réalisée via une téléconsultation.
- Deux prises de médicaments sont nécessaires pour interrompre la grossesse.
- Il est possible de réaliser une IVG médicamenteuse jusqu'à 7 semaines de grossesse.
- Les médicaments provoquant l'IVG entraînent des saignements et des contractions utérines similaires à des règles abondantes.
La Prise des Médicaments pour l'IVG Médicamenteuse
- La prise du premier médicament : la mifépristone
Ce médicament débute l'interruption de la grossesse. Il est pris soit à domicile, soit à l'occasion d'une consultation. Il bloque l'action de l'hormone nécessaire au maintien de la grossesse (la progestérone), favorise les contractions de l'utérus et l'ouverture du col utérin. Dès cette première étape, des saignements et des douleurs plus ou moins importants peuvent survenir, mais la plupart du temps les symptômes commencent après la prise du 2e médicament. Les saignements ne sont pas le signe que la grossesse est arrêtée. Il est donc indispensable de prendre le 2e médicament.
- La prise du second médicament : le misoprostol
Elle a lieu dans un délai de 24 à 48 heures après la prise du premier médicament. Ce médicament est pris soit à domicile, soit à l'occasion d'une consultation, soit au cours d'une courte hospitalisation. Il augmente les contractions et provoque l'IVG. Les contractions utérines provoquent des douleurs qui ressemblent à celles des règles, parfois plus fortes (douleurs pelviennes), mais qui peuvent être réduites grâce à la prescription d'anti-douleurs. Les saignements souvent assez abondants qui accompagnent l'interruption de la grossesse arrivent parfois très vite après la prise du misoprostol, parfois plus tard. Si le groupe sanguin est rhésus négatif, une injection de gamma-globulines anti-D sera administrée au plus tard dans les 72 h suivant le début du saignement pour éviter toute complication lors d'une prochaine grossesse.
Le Retour de la Fertilité et la Visite de Contrôle
La reprise de la fertilité après une IVG est immédiate. Il est donc recommandé si nécessaire d'utiliser une contraception. Il est possible d'en discuter au cours de la procédure avec le médecin ou la sage-femme pour choisir celle qui conviendra le mieux. La visite de contrôle doit être effectuée 14 à 21 jours après la première prise de médicament, afin de s'assurer que la grossesse est bien interrompue et qu'il n'y a pas de complications. Lors de cette visite, le médecin ou la sage-femme confirme que la grossesse est bien interrompue grâce à un examen médical et/ou une échographie ou un examen sanguin, vérifie l'absence de complications liées à l'IVG médicamenteuse et évoque si nécessaire les moyens contraceptifs les plus adaptés à la situation. En cas d'échec de l'IVG (si la grossesse se poursuit), le médecin ou la sage-femme oriente vers l'IVG instrumentale.
Informations Complémentaires
IVG et Mineures
Une autorisation parentale n'est pas obligatoire pour une IVG. La mineure doit être accompagnée par un adulte de son choix et doit assister à une consultation psychosociale pour procéder à l'IVG. Si le médecin ou la sage-femme refuse de procéder à la consultation IVG, il a le devoir de donner les noms de professionnels de santé susceptibles de réaliser une IVG. Il n'existe pas de délai légal entre les deux temps préalables à l'IVG. Si la femme le souhaite, il est possible de réaliser ces deux temps au cours d'une seule et même consultation.
Prise en Charge Financière de l'IVG
Pour toutes les femmes assurées sociales (majeures ou mineures), l'avortement et tous les actes associés (consultations, échographies, prises de sang…) sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie. Il n'y a aucune avance de frais et aucun dépassement d’honoraire possible. Pour les femmes résidant en France en situation irrégulière et non admises à l'aide médicale de l'État (AME), il existe une prise en charge des soins urgents (dont fait partie l’IVG) à l'hôpital (hospitalisation ou consultation en établissement de santé). Le coût d'une IVG instrumentale est remboursé par l'Assurance maladie à 100 % sur la base d'un tarif forfaitaire, compris entre 579,06 € et 830,06 € en fonction de l'établissement de santé (hôpital ou clinique), du type d'anesthésie (locale ou générale) et de la durée de l'hospitalisation. Le coût d'une IVG médicamenteuse, en établissement de santé (hôpital, clinique), est remboursé par l'Assurance maladie à 100 % sur la base d'un tarif forfaitaire fixé à 353,64 €. Le coût d'une IVG médicamenteuse de ville (cabinet médical, centre de santé, centre de santé sexuelle appelé avant centre de planification et d'éducation familiale) est remboursé par l'Assurance maladie à 100 %, avec des tarifs fixés par arrêté à chaque étape.