L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale grave, définie classiquement par des pertes sanguines supérieures ou égales à 500 ml après l'accouchement. Elle survient dans 5 à 10 % des naissances et constitue une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles à l'échelle mondiale. La difficulté d'évaluer précisément les pertes sanguines en pratique clinique a conduit à l'exploration de définitions alternatives basées sur des paramètres cliniques et biologiques.
Définition et Diagnostic de l'HPP
La définition classique de l'HPP, basée sur un seuil de pertes sanguines de 500 mL ou plus, est remise en question par la difficulté d'une évaluation fiable en contexte clinique. L'estimation visuelle des pertes, même par des professionnels expérimentés, tend à sous-estimer le volume réel. L'utilisation de sacs collecteurs peut améliorer la précision, mais reste sujette à des biais liés à la présence de liquide amniotique ou à des saignements non extériorisés.
Face à ces limitations, des définitions alternatives intégrant des paramètres cliniques (signes de mauvaise tolérance hémodynamique) ou biologiques (chute de l'hémoglobine) ont été proposées. Cependant, ces paramètres présentent également des inconvénients, tels que leur apparition tardive ou le décalage temporel de la baisse d'hémoglobine due à l'hémoconcentration initiale.
Surveillance et Bilan Initial
Dès le diagnostic d'HPP, une surveillance clinique non invasive est essentielle, incluant l'électrocardiogramme, la mesure de la pression artérielle, la surveillance de la SpO2 et de la diurèse, afin de détecter les signes de mauvaise tolérance hémodynamique.
Des bilans biologiques fréquents et répétés sont nécessaires pour évaluer la sévérité de l'hémorragie et l'apparition d'une coagulopathie. La recherche d'une anémie aiguë par la mesure de l'hémoglobine capillaire est indispensable. L'évaluation de la coagulation repose sur la numération plaquettaire et les tests d'hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Un taux de fibrinogène plasmatique inférieur à 2 g/dL est un marqueur de gravité de l'HPP et doit être recherché de manière régulière.
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Stratégie Transfusionnelle
Les données concernant la stratégie transfusionnelle optimale dans l'HPP sont limitées. Les recommandations actuelles s'appuient principalement sur des études menées dans d'autres contextes, notamment en traumatologie. Chez les patients traumatisés, des études de cohorte ont suggéré une réduction de la mortalité associée à l'administration de plasma frais congelé (PFC) et de concentrés globulaires (CG) dans un rapport 1:1 en cas de transfusion massive. Bien que ces résultats fassent l'objet de controverses, les recommandations actuelles de l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé) considèrent qu'une telle stratégie est justifiée en cas de choc hémorragique et de transfusion massive.
En obstétrique, aucune étude ne permet de définir des attitudes thérapeutiques basées sur des preuves solides.
Acide Tranexamique
L'efficacité de l'acide tranexamique dans la réduction des pertes sanguines est bien établie dans le contexte de la chirurgie programmée. L'étude CRASH-2 a également démontré une réduction de la mortalité chez les patients traumatisés traités par acide tranexamique.
Cependant, les preuves de l'efficacité de l'acide tranexamique dans le traitement curatif de l'HPP sont faibles. Une seule étude randomisée contrôlée a évalué son utilisation curative, tandis que d'autres études ont porté sur l'administration prophylactique. Une méta-analyse de ces dernières suggère une diminution significative des pertes sanguines. En raison de son faible coût et de l'absence d'effets secondaires graves, il est urgent de réaliser un essai de qualité évaluant l'efficacité de l'acide tranexamique dans le traitement curatif de l'HPP.
Concentré de Fibrinogène
Le concentré de fibrinogène est une thérapeutique prometteuse pour les HPP sévères. Son efficacité repose sur trois études randomisées contrôlées de petite taille, menées dans des contextes de chirurgie programmée. Deux de ces études n'ont pas montré de bénéfice en termes d'épargne transfusionnelle.
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Dans le contexte de l'HPP, le taux de fibrinogène plasmatique est corrélé à la sévérité de l'hémorragie. Cependant, le lien direct entre la correction de l'hypofibrinogénémie et l'amélioration du pronostic des HPP sévères n'a pas été démontré par des essais randomisés contrôlés ni par des études de cohorte. De plus, son utilisation pourrait être associée à un risque thromboembolique accru, qui reste peu exploré.
Un essai randomisé contrôlé en double aveugle publié dans le BJA (British Journal of Anaesthesia) a évalué l'efficacité du fibrinogène concentré dans l'HPP. Les femmes présentant des pertes sanguines supérieures à 1000 ml après une césarienne ou à 500 ml après un accouchement par voie basse ont été randomisées pour recevoir soit 2 g de fibrinogène concentré, soit un placebo. Aucune différence n'a été observée entre les deux groupes en termes de besoins transfusionnels dans les 24 heures suivant l'HPP ou dans les 6 semaines suivant l'accouchement. Il est important de noter que les patientes les plus sévères n'ont pas été incluses dans cette étude.
Les recommandations européennes concernant la prise en charge des hémorragies massives péri-opératoires stipulent que l'utilisation de fibrinogène concentré peut être envisagée en cas d'hémorragie massive associée à un taux de fibrinogène inférieur à 2 g/L, mais avec un niveau de preuve faible (1C).
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