La prise en charge de la pancréatite aiguë (PA) et du choc septique est un sujet complexe, constamment mis à jour par de nombreuses études et conférences de consensus. Cet article vise à synthétiser les recommandations actuelles, en particulier celles concernant le dosage du lactate, en s'appuyant sur les directives internationales et les données scientifiques récentes.
Pancréatite Aiguë: Évolutions et Recommandations Clés
La prise en charge de la pancréatite aiguë (PA) a fait l’objet de nombreux articles originaux, d’études randomisées parfois apparemment contradictoires, portant sur divers aspects thérapeutiques : équilibre hydroélectrolytique, antibiothérapie, drainage de la nécrose, nutrition artificielle, traitement de la cause notamment biliaire, etc. En 2001, à l’initiative de la SNFGE en association avec de nombreuses sociétés savantes françaises, une conférence de consensus s’est tenue, aboutissant à des conclusions intéressantes dans de nombreux domaines. Même si de nombreux changements de pratique ont été notés après sa publication, à la fois dans les hôpitaux universitaires et non universitaires, force est de constater que les pratiques ne suivent pas toujours les recommandations. En 2012, à l’initiative de l’International Association of Pancreatology et de l’American Pancreatic Association, s’est tenue une conférence multidisciplinaire et multinationale sur le même sujet dont les conclusions ont été publiées en 2013 dans Pancreatology. Ce sont ces guidelines qui sont présentés ici en insistant sur les évolutions par rapport à la conférence française de 2001.
Bilan Initial et Diagnostic
Rappelons que les recommandations françaises sont de ne doser que la lipase et d’abandonner celui de l’amylasémie. Le scanner peut être utilisé à visée de diagnostic positif devant une urgence abdominale non étiquetée. En cas de déshydratation ou de fonction rénale précaire, il doit être fait sans injection de produit de contraste. La chronologie des prélèvements sanguins est essentielle car la plupart des anomalies sont fugaces. Ainsi, une élévation transitoire des transaminases dans les 48 premières heures a une valeur prédictive positive de 85 % pour le diagnostic de migration lithiasique mais n’a plus aucune valeur diagnostique au-delà de ce délai. C’est donc bien le bilan hépatique à l’admission aux urgences qu’il faut considérer. Il en est de même pour l’hypertriglycéridémie qui peut se normaliser (ou en tout cas passer au-dessous du seuil pancréato-toxique de 10 mmol/L) en quelques heures. Rappelons aussi que c’est l’hypercalcémie qui est toxique et non la PTH.
Après un premier bilan négatif, les examens nécessaires au bilan causal sont la pancréato-IRM qui est essentielle pour chercher une anomalie canalaire (en particulier un obstacle tumoral) puis l’échoendoscopie. Celle-ci permet un diagnostic dans 32 à 88 % des cas, notamment pour mettre en évidence du sludge biliaire ou des microcalculs non vus en échographie. Les conclusions de la conférence de l’IAP ne font pas référence à la recherche d’une tumeur (notamment une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse qui constitue une cause prédominante de PA non alcoolique non biliaire après 50 ans). C’est pour cette raison que l’obtention d’une IRM de qualité avec coupes épaisses centrées sur le canal pancréatique principal (et non pas sur la voie biliaire) est fondamentale et manque encore trop souvent dans le bilan.
Évaluation de la Sévérité
Le seul score qui a été retenu est le score du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS). Il faut ici annoncer une mauvaise nouvelle pour les plus anciens d’entre nous : l’enterrement du score de Ranson et de toutes ses variantes. Rappelons que ce score a été publié en 1973. Un SIRS persistant plus de 48 heures est associé à une mortalité de 25 % versus 8 % pour un SIRS transitoire. La sensibilité et la spécificité d’un SIRS persistant pour la prédiction de la mortalité sont respectivement de 77-89 % et 79-86 %. Dans la plupart des cas, le diagnostic positif de PA ne pose pas de problème. La réalisation d’un scanner précoce ne modifie pas la stratégie thérapeutique. Les scores de sévérité tomodensitométrique (notamment le score de Balthazar) ne sont pas plus efficaces que les scores cliniques cités ci-dessus. Enfin, un scanner avec injection, trop précoce, pourrait aggraver la PA sans parler de la néphrotoxicité potentielle. Enfin, il faut ajouter que la répétition des scanners aboutit à une irradiation non négligeable. Cette recommandation rompt donc avec la pratique d’une imagerie systématique toutes les semaines ou tous les 10 jours. C’est un point important. La seule complication qui pourrait ne pas être détectée par l’évaluation uniquement fondée sur des arguments cliniques et biologiques est un pseudo-anévrysme artériel. Celui-ci peut ne se révéler qu’au stade hémorragique.
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Prise en Charge Initiale
Les moyens cliniques ont une fréquence cardiaque inférieure à 120, une pression artérielle moyenne entre 65 et 85 mmHg et un débit urinaire > 0,5-1 ml/kg/h. Ces notions sont classiques. Comme pour la chirurgie lourde, plus on en fait, mieux on le fait. La rééquilibration hydroélectrolytique ne modifie pas le risque et l’extension de la nécrose mais diminue le risque de SIRS, de défaillance d’organes et de mortalité. Les membres du jury se sont ici appuyés sur une méta-analyse récente regroupant 14 essais randomisés. Il s’agit là d’une question particulièrement importante et des malades sont trop souvent ainsi traités sans aucune preuve bactériologique d’une infection bactérienne, ceci aboutissant à la sélection de germes, délétère non seulement pour le malade mais aussi pour l’écologie bactérienne de l’établissement. Il faut souligner la difficulté de distinguer un syndrome inflammatoire présent chez tout malade ayant une PA sévère et un syndrome infectieux. Dans la littérature, de nombreuses formulations et dosages ont été utilisés empêchant toute conclusion. Ceci n’inclut pas la lipasémie dont les dosages itératifs n’ont que peu d’intérêt. À cette recommandation, nous en ajoutons une autre : il ne faut pas renourrir per os un malade qui a eu une PA biliaire tant que le problème biliaire n’est pas résolu de préférence par une cholécystectomie, à défaut par une sphinctérotomie endoscopique à froid. Le risque de récidive de PA biliaire est d’environ 20 % à un mois et de gravité imprévisible.
Alimentation et Nutrition
Plusieurs études randomisées ont montré que l’on pouvait réalimenter très rapidement les malades avec PA bénigne et qu’il n’y avait pas d’intérêt à une alimentation légère ou liquide au début. Ici encore, les habitudes sont longues et difficiles à changer ! Aucun type de nutrition n’a montré une différence d’efficacité. Deux essais randomisés de petits effectifs n’ont pas montré de différence entre les deux voies. La première voie a l’avantage de sa facilité, elle peut être faite au lit du malade sans recours à un endoscopiste ± une anesthésie et permet aussi de gagner quelques jours qui peuvent être précieux (cf. Cette place est donc très réduite.
Cholécystectomie et CPRE
Les recommandations de l’IAP/APA sont ici traduites littéralement ! L’intérêt de ces deux techniques est d’éviter une CPRE s’il n’y a pas d’angiocholite en démontrant la vacuité de la voie biliaire principale. En tout état de cause, ces deux examens ne doivent pas être faits trop précocement en raison des remaniements induits par la PA. Ils peuvent surtout être utiles juste avant une cholécystectomie sous cœlioscopie dans une équipe peut habituée à réaliser une cholangiographie per cœlioscopie. Rappelons aussi le rôle essentiel de l’échoendoscopie à distance pour « rattraper » le diagnostic de lithiase biliaire chez un patient dont l’échographie n’a pas été démonstrative.
Gestion de la Nécrose
Le corollaire de ces recommandations est que la vaste majorité des malades ayant une nécrose stérile ne doit pas être opérée. La présence de bulles d’air dans une nécrose est le reflet soit d’une infection anaérobie soit d’une perforation digestive qui surinfecte systématiquement la nécrose. Cela suppose que l’infection est contrôlée par des moyens médicaux et que le malade est stable. Chez certains patients, la nécrosectomie est impossible, car la nécrose n’est pas encore organisée. Certaines complications nécessitent une intervention immédiate comme une hémorragie (embolisation radiologique urgente si possible), syndrome du compartiment abdominal, perforation). Cette approche dite en « step-up » a été démontrée comme supérieure dans un essai randomisé. Les voies d’abord rétropéritonéal (essentiellement par la gauche) doivent être privilégiées. L’idée générale est de laisser du temps pour l’organisation de la nécrose, d’aller du moins invasif au plus invasif et de passer à la marche suivante uniquement en cas d’échec ou de dégradation de l’état clinique. Tout ceci est très dépendant de l’anatomie des lésions et des possibilités locales interventionnelles. Cela requiert des discussions multidisciplinaires avec des chirurgiens, des gastroentérologues endoscopistes et des radiologues interventionnels. La prise en charge non rare de PA grave d’intervalle, alors que cette recommandation n’avait pas été respectée, nous fait insister fortement sur ce point essentiel. Dans cette situation, la cholécystectomie est à risque, majorée de difficultés techniques pouvant aboutir à une plaie biliaire ou une surinfection de nécrose. Dans cette situation, soit nous laissons le patient sous nutrition entérale exclusive pendant plusieurs semaines permettant une régression des phénomènes inflammatoires, soit nous proposons une CPRE avec sphinctérotomie à froid sur voie biliaire souvent fine et alithiasique, afin d’autoriser une reprise alimentaire en limitant le risque de récidive.
Choc Septique: Nouvelles Définitions et Recommandations
La définition clinique du choc septique a fait l’objet d’un premier consensus nord-américain en 1991 puis d’un consensus international en 2001. Le but de cette étude était de développer et de valider une nouvelle définition clinique du choc septique.
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Évolution de la Définition du Choc Septique
Une revue de la littérature et méta-analyse a été réalisée. Les auteurs ont recensé les études, chez les patients âgés de 19 ans et plus, publiées (MEDLINE) dans une revue de langue anglaise entre le 1er Janvier 1992 et le 25 Décembre 2015. Il s’agissait d’études épidémiologiques et/ou comportant des données sur le devenir des patients en réanimation. A partir des définitions recensées, un consensus a été établi à l’aide de la méthodologie Delphi au cours de 3 enquêtes successives. Les experts ont pu ainsi proposer plusieurs définitions clinico-biologiques du choc septique ainsi qu’une définition des critères de sévérité.
Quarante-quatre études incluant 166479 patients concernant la mortalité du choc septique ont été retenues. De nombreuses définitions clinico-biologiques étaient utilisées et il était noté une grande variabilité, en termes de protocoles de réanimation, de définition de l’hypotension et de sévérité. Un consensus a été trouvé permettant de retenir l’hypotension artérielle réfractaire, l’utilisation de vasopresseurs et une hyperlactatémie dans la nouvelle définition du choc septique. Les experts ont convenu que l’utilisation de catécholamines signait l’hypotension artérielle réfractaire, et qu’un taux de lactate devait être fixé afin de pouvoir prédire la mortalité hospitalière.
Validation de la Nouvelle Définition
Pour l’une des 6 définitions retenue par la méthode Delphi (hypotension malgré un remplissage optimal, nécessité d’administration des catécholamines pour maintenir une pression artérielle moyenne ≥ 65mmHg et une lactatémie > 2mmol/L) la mortalité hospitalière était significativement plus importante. Le groupe d’expert a donc conclu que cette définition était la plus pertinente pour définir le choc septique. Dans deux cohortes de validation, les patients répondant à la nouvelle définition du choc septique avaient une mortalité de 54% et 35% respectivement.
La nouvelle définition du choc septique implique l’apparition d’une défaillance d’organe témoignée par l’administration de noradrénaline et l’élévation de la lactatémie. Les auteurs ont inclus les patients en sepsis, selon l’ancienne définition, dans leur nouvelle définition du choc septique. Il n’y a pas eu de tentative de leur part de faire évoluer également la définition du sepsis, en l’absence d’un état de choc. Cela expose par conséquent les patients en sepsis mais sans défaillance d’organe à ne pas recevoir de traitement optimal avant l’apparition d’une défaillance d’organe.
Implications Cliniques de la Lactatémie
La nouvelle définition du choc septique (hypotension malgré un remplissage optimal, nécessité d’administration des catécholamines pour maintenir une pression artérielle moyenne ≥ 65mmHg et une lactatémie > 2mmol/L) fait appel à des critères cliniques simples et reproductibles comprenant une augmentation du taux de lactate sanguin signant l’apparition d’une défaillance d’organes et une hypotension artérielle réfractaire. Cependant cette nouvelle définition, ne fait pas appel aux outils récents et disponibles (biomarqueurs, monitorage) qui auraient probablement amélioré sa performance.
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Il est recommandé de ne pas utiliser le qSOFA comme seul outil pour le dépistage. Il s’agit d’une nouvelle recommandation par rapport aux recommandations de 2016. Le qSOFA apparait très spécifique mais moins sensible que d’autres marqueurs pour le dépistage du sepsis, notamment par rapport aux critères du SRIS, au NEWS (National Early warning Score) ou au MEWS (Modified Early warning Score). Le sepsis et le choc septique sont des urgences médicales.
Recommandations Thérapeutiques
Par rapport aux recommandations de 2016, Il est suggéré, plutôt que recommandé, de débuter la prise en charge avec un remplissage vasculaire initial par solutés cristalloïdes d’au moins 30 ml/kg dans les 3 premières heures. Le niveau de preuve est faible. Il est suggéré de mesurer le taux sanguin de lactate. Le taux de lactate est associé à la mortalité dans le sepsis. Néanmoins, la présence d’un taux normal ou élevé ne permet pas à lui seul de confirmer ou d’éliminer un sepsis. La nécessité de l’évaluation clinique ainsi que de la documentation microbiologique est rappelée comme dans les précédentes versions afin de confirmer ou pas l’étiologie infectieuse. Le délai optimal de mise en route de l’antibiothérapie est toujours d’une heure dans le cadre d’un état de choc septique (recommandation forte, faible niveau de preuve) ainsi que dans celui d’une forte probabilité de sepsis (recommandation forte, très faible niveau de preuve).
Concernant l’administration de fluide dans le choc septique il est recommandé d’utiliser des cristalloïdes et de ne pas utiliser les amidons et gélatines. Il est suggéré de favoriser les cristalloïdes balancés au Nacl 0.9% et d’ajouter de l’albumine si le volume administré est important. Concernant les agents vasoactifs il est recommandé d’utiliser la noradrénaline en première intention. Il est également suggéré si l’objectif de PAM n’est pas atteint avec la noradrénaline, d’ajouter de la vasopressine puis de l’épinephrine. Il est suggéré d’utiliser de la dobutamine et non du lévosimendan chez les patients septiques avec dysfonction cardiaque (documentée au moins par une échographie cardiaque) euvolémique et avec la persistance d’hypoperfusion tissulaire malgré un objectif de PAM atteint.
Concernant le monitorage hémodynamique, il est suggéré d’utiliser un monitorage invasif de la pression artérielle. Il est suggéré de pouvoir administrer de façon transitoire de la noradrénaline dans une veine périphérique en attendant la mise en place d’une voie centrale.
Oxygénation et Ventilation
Bien que l’objectif principal de la surviving sepsis campaign est de proposer des lignes directrices sur le traitement de l’infection et la prise en charge hémodynamique du sepsis, 11 points de recommandation sont détaillées sur l’oxygénation et la ventilation. Concernant les objectifs d’oxygénation, les résultats sont contradictoires ou ne permettent pas de déterminer une cible d’oxygénation optimale entre une cible d’oxygénation basse (généralement définie par une PaO2 entre 55 et 70 mm Hg ou une saturation pulsée entre 88 et 92%) versus une cible plus élevée. Concernant les stratégies d’oxygénation noninvasive en cas d’insuffisance respiratoire aigüe avec sepsis (le plus souvent une pneumonie), les experts n’ont fait aucune recommandation sur la ventilation noninvasive (données insuffisantes) et privilégient l’utilisation de l’oxygénothérapie nasale à haut débit plutôt que la ventilation noninvasive (recommandation faible).
Autres Recommandations
La SCC suggère d’administrer des corticoïdes (hydrocortisone 200 mg/j IV) chez les adultes en choc septique nécessitant au-moins 0,25 µg/kg/min de noradrénaline ou d’adrénaline (recommandation faible, niveau de preuve modéré). La SCC suggère de ne pas utiliser l’hémoperfusion sur membranes à la polymyxine-B (recommandation faible, niveau de preuve faible). Cette recommandation nouvelle est fondée sur une actualisation de méta-analyse qui après exclusion des essais à risque de biais élevé ne montre pas de bénéfice à cette technique coûteuse.
La SCC recommande une stratégie de transfusion restrictive (recommandation forte, niveau de preuve modéré). Le niveau de preuve était fort en 2016 : dans l’intervalle l’essai TRICOP (4) a trouvé une survie plus élevée à J90 dans le groupe libéral chez des patients de réanimation oncologique. La SCC suggère de prévenir les ulcères de stress chez les patients à risque d’hémorragie digestive (recommandation faible, niveau de preuve modéré), les facteurs de risque retenus étant une coagulopathie, un choc, une hépatopathie chronique. En 2016 la recommandation était forte. Depuis l’essai SUP-ICU (5) n’a pas montré d’amélioration de la survie avec cette prévention. La recommandation se fonde sur une diminution modeste de l’incidence des hémorragies digestives. Une méta-analyse récente a néanmoins trouvé un risque plus élevé de récurrence des colites à C.
La SCC recommande de réaliser une prophylaxie médicamenteuse, en l’absence de contre-indication ; et de préférer une héparine de bas poids moléculaire à une héparine non fractionnée (dans les deux cas, recommandation forte, niveau de preuve modéré). Ces recommandations sont inchangées. La SCC suggère de ne pas utiliser l’EER en l’absence d’indication absolue : acidémie réfractaire, hyperkaliémie, surcharge hydrosodée réfractaire (recommandation faible, niveau de preuve modéré).
La SCC recommande de débuter une insulinothérapie à partir d’une glycémie de 1,80 g/L (recommandation forte, niveau de preuve modéré), pour une cible de 1,44-1,80 g/L. La SCC suggère de ne pas administrer de vitamine C (recommandation faible, niveau de preuve faible). La SCC suggère de ne pas administrer de bicarbonate dans le but d’améliorer l’hémodynamique de patients septiques en acidose lactique (recommandation faible, niveau de preuve faible). Elle suggère au contraire d’en administrer si coexistent une acidose métabolique avec pH≤7,20 et une insuffisance rénale (score AKIN 2 ou 3) (recommandation faible, niveau de preuve faible). La SCC suggère, quand elle est possible, de débuter la nutrition entérale dans les 72h suivant l’admission (recommandation faible, niveau de preuve très faible).
Choc Septique en Pédiatrie
Particularités Pédiatriques du Choc Septique
Le choc septique est la première cause de mortalité chez l’enfant dans le monde. La reconnaissance du choc septique fait appel à des critères précis définis dans la Surviving Sepsis Campaign et dont les caractéristiques pédiatriques ont été reprécisées récemment. En résumé, un enfant est septique s’il a une infection suspectée ou confirmée et des signes systémiques de réponse à cette infection. Il est en sepsis sévère s’il présente une dysfonction d’organe. Le choc septique en pédiatrie est caractérisé par une hypovolémie sévère qui répond fréquemment à un remplissage « agressif » et face à laquelle les possibilités d’adaptation cardiaque sont limitées. Le maintien du débit cardiaque par une accélération de la FC, possible chez l’adulte, est difficile voir impossible chez l’enfant ayant une FC de base déjà élevée.
Diagnostic et Prélèvements Microbiologiques
Dans tous les cas de sepsis, la réalisation d’une hémoculture avant l’administration d’antibiotique est indispensable sauf si la réalisation de cet examen entraîne un délai de plus de 45 minutes pour l’administration des antibiotiques. Deux séries d’hémoculture (aérobie et anaérobie) doivent être prélevées. Si l’enfant est porteur d’un ou plusieurs dispositifs vasculaires datant de plus de 48 heures, il faut réaliser une hémoculture en périphérie et une hémoculture sur chaque lumière de chaque dispositif vasculaire.
En cas de suspicion d’infection invasive à méningocoque, le diagnostic étiologique doit permettre l’isolement et l’identification de la bactérie, la détermination du sérogroupe et le typage des souches. Dans tous les cas, la réalisation d’une hémoculture est indispensable. La culture peut également être faite à partir du LCR1, d’une biopsie cutanée ou d’un élément purpurique2, d’un liquide de ponction articulaire voire d’un liquide péricardique ou pleural selon la présentation clinique. Une recherche d’antigènes solubles dans le LCR, le sang et les urines peut être effectuée même si cet examen est peu sensible avec des réactions croisées possibles (Escherichia coli K1 et Haemophilus influenzae). Les prélèvements rhinopharyngés ne doivent pas être faits. Les méthodes moléculaires (PCR) permettent un diagnostic même en cas d’échec de la culture avec indication d’un sérogroupe (A, B, C, Y, W135 et X). En cas de pneumopathie aigue, il faut réaliser en plus de l’hémoculture, un examen cytobactériologique des crachats (pour examen direct et culture) dès que l’enfant est capable de cracher. 2 La biopsie cutanée peut être réalisée à l’aide d’un punch à biopsie, de préférence sur une lésion de plus de 1 cm.
Germes en Cause
Les germes en cause dans les états de choc septique de l’enfant varient en fonction de l’âge. Chez l’enfant présentant un choc septique à point de départ respiratoire, les principaux germes en cause sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae de type b, Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes (groupe A). Cependant, la vaccination anti-Haemophilus influenzae type b en fait une cause rare de choc septique dans les pays développés, et la vaccination anti-pneumococcique a permis une diminution de l’incidence des infections invasives à Pneumocoque de plus de 75%. Chez les enfants présentant une pathologie chronique ou immuno-déprimés, il faut évoquer une infection à Staphylococcus aureus méti-résistant (SARM), à Staphylocoque coagulase-négative ou encore à Pseudomonas aeruginosa.
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