Introduction
La grossesse extra-utérine (GEU) est une complication potentiellement grave de la grossesse, survenant lorsque l'œuf fécondé s'implante en dehors de la cavité utérine. Bien que représentant seulement 1 à 3 % de toutes les grossesses, elle nécessite une prise en charge rapide et efficace pour préserver la santé et la fertilité de la femme. Plus de 90 % des GEU sont localisées dans les trompes de Fallope (GEU dites tubaires). Très rarement, l'œuf s'implante dans une autre zone qui ne permet pas son développement normal : au niveau du col de l'utérus, de l'ovaire, à la jonction entre le muscle utérin et la trompe de Fallope (GEU dites interstitielles), sur une cicatrice utérine de césarienne, ou dans l'abdomen.
Diagnostic et Interprétation des Signes Cliniques
Le diagnostic de GEU repose sur une combinaison d'éléments cliniques, biologiques et échographiques.
Signes Cliniques
- Métrorragies: La présence de traces de sang marron d’origine endo-utérine, retrouvées au spéculum, peut être un signe d'alerte.
- Douleurs Pelviennes: Des douleurs abdominales basses, souvent unilatérales, sont fréquemment rapportées.
- Torsion d'Annexe: La torsion d'annexe doit être évoquée en priorité en raison de son caractère d'urgence.
Examens Complémentaires
- Dosage des hCG: Le dosage des hCG est crucial pour confirmer la grossesse et suivre son évolution.
- Échographie: L'échographie pelvienne permet de visualiser la localisation de la grossesse et de rechercher des signes de GEU. La figure 3, mesure une masse arrondie d’environ 2 cm.
- Frottis: Il est important de noter que le frottis n’est pas un examen de dépistage des IST.
Gestion et Traitement
La prise en charge d'une GEU dépend de plusieurs facteurs, notamment la localisation, la taille de la GEU, l'état hémodynamique de la patiente et son désir de grossesse future.
Options Thérapeutiques
- Chirurgie: L'intervention chirurgicale, souvent par cœlioscopie, peut être nécessaire pour retirer la GEU. L'ablation de la trompe (salpingectomie) peut être envisagée, bien que la conservation de la trompe soit parfois possible.
- Traitement Médical: Une alternative à la chirurgie existe avec l'utilisation de médicaments comme le méthotrexate, mais avec les risques d'un cytotoxique, tératogène en cas de grossesse rapprochée.
Pronostic et Fertilité Future
Le pronostic sur la fertilité future de la patiente dépend essentiellement de l’aspect de l’annexe controlatérale. L'ablation de la trompe n'a pas entraîné aucune conséquence puisque, ensuite la patiente avait pu avoir deux enfants.
Erreurs Diagnostiques et Conséquences Médico-Légales
Un retard de diagnostic de GEU peut avoir des conséquences importantes, tant sur la santé de la patiente que sur le plan médico-légal.
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Analyse d'un Cas Clinique
Un cas rapporté met en évidence les conséquences d'un retard de diagnostic de GEU, imputable à un défaut d'organisation et de communication entre les professionnels de santé.
Faits Marquants
- La patiente avait des antécédents de fausses couches spontanées.
- Une stimulation ovarienne avait été réalisée.
- Un curetage avait été pratiqué suite à un diagnostic de grossesse arrêtée.
- Le résultat anatomo-pathologique du curetage, en faveur d'une GEU, n'avait pas été pris en compte à temps.
- La patiente a subi une salpingectomie.
Responsabilités
Le tribunal a estimé que la responsabilité était partagée entre le gynéco-obstétricien traitant (2/3) et le gynéco-obstétricien de garde (1/3). Les motifs retenus sont :
- Gynéco-obstétricien traitant: Défaut d'organisation, difficulté à joindre le médecin, absence de vérification du compte-rendu anatomo-pathologique.
- Gynéco-obstétricien de garde: Absence de contrôle visuel du produit d'aspiration, défaut de transmission du résultat anatomo-pathologique.
Préjudices
Les préjudices retenus sont liés au retard de diagnostic :
- Persistance de la douleur et des métrorragies.
- Stress lié aux circonstances du diagnostic.
- Perte d'une chance de conserver la trompe.
Leçons à Tirer
Ce cas souligne l'importance d'une communication efficace entre les professionnels de santé, d'un suivi rigoureux des patientes et d'une prise en compte rapide des résultats d'examens complémentaires.
Contraception et Risque de GEU
Le risque absolu de grossesse extra-utérine (GEU) est plus faible chez les femmes porteuses d'un dispositif intra-utérin (DIU) par rapport aux femmes sans contraception. Cependant, quand, rarement, une grossesse survient, elle est plus souvent extra-utérine.
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DIU et GEU
Selon les résumés des caractéristiques (RCP) français, dans les essais cliniques, environ la moitié des grossesses qui surviennent malgré le port d'un DIU au lévonorgestrel sont extra-utérines.
Étude EPI-PHARE
Une étude récente a analysé les données de santé de femmes ayant reçu leur premier stérilet entre 2018 et 2022. Les données démontrent clairement que plus le dosage en lévonorgestrel est élevé, plus le risque de grossesse ectopique diminue. Il est essentiel de replacer ces résultats dans leur contexte. Même avec le stérilet le moins protecteur (Jaydess), le taux de grossesse extra-utérine demeure très faible : 0,18 % par an. Tous les dispositifs intra-utérins demeurent parmi les méthodes contraceptives les plus efficaces, avec un taux d'échec inférieur à 1 %. Cette étude ne remet pas en cause l'utilisation des stérilets hormonaux faiblement dosés, mais permet d'informer les femmes sur les nuances entre les différentes options. Le stérilet hormonal Jaydess présente un risque légèrement accru de grossesse ectopique comparé aux stérilets plus fortement dosés ou au stérilet au cuivre. Le choix du stérilet optimal dépend de multiples facteurs personnels.
Microprogestatifs
Contre-indication des microprogestatifs dans les GEU.
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