La procréation médicalement assistée (PMA), également connue sous le nom d'assistance médicale à la procréation (AMP), est une solution pour les couples ou les femmes seules confrontées à l'infertilité et désirant un enfant. Autrefois réservée aux couples hétérosexuels, elle est désormais accessible en France aux couples de femmes et aux femmes non mariées (célibataires). De plus, depuis septembre 2022, l'anonymat des donneurs de gamètes peut être levé à la demande de l'enfant devenu majeur. Cet article vise à définir la PMA, à explorer qui peut y avoir recours en France et à examiner les aspects relatifs au remboursement et à la filiation.
Qu'est-ce que la Procréation Médicalement Assistée (PMA)?
La procréation médicalement assistée (PMA) ou l'assistance médicale à la procréation (AMP) est destinée à répondre à un projet parental. Elle permet à un couple ou une femme seule diagnostiquée infertile d'avoir un enfant. Pour cela, elle utilise différentes méthodes, comme la fécondation in vitro (FIV) et l'insémination artificielle. En d'autres termes, l'AMP consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de palier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité.
Cadre Légal et Évolution en France
Le 29 juin 2021, le Parlement français a définitivement adopté le projet de loi de bioéthique comprenant la mesure phare de l'accès à la procréation médicalement assistée (PMA) pour toutes les femmes (lesbiennes et célibataires). La PMA pour toutes les femmes a été autorisée le 29 juin 2021 par le Parlement, après plus de deux ans de navette parlementaire. il s'agit de la principale mesure du projet de loi bioéthique. Pour rappel, l'accès à la PMA pour toutes les femmes (lesbiennes, seules), avait été adopté par les députés à l'Assemblée nationale dans la nuit du mercredi 9 au jeudi 10 juin 2021, pour la troisième fois. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Levée de l'Anonymat des Donneurs
Le 1er septembre 2022, l'anonymat des donneurs de gamètes auprès des enfants nés de PMA à leur majorité peut être levé. Autrement dit, les personnes souhaitant faire un don de gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) ou d'embryon doivent préalablement accepter, que leur identité (nom, prénom, date de naissance) et leurs données non identifiantes (âge et état général au moment du don, situation familiale et professionnelle, caractéristiques physiques, motivations à avoir donné) soient révélées aux enfants issus de ces dons à leur majorité, s'ils en font la demande. Les dons antérieurs au 1err septembre 2022 restent anonymes. Néanmoins, les donneurs ayant effectué un don avant cette date auront la possibilité, s'ils le souhaitent, de transmettre rétroactivement à la commission leur identité et leurs informations non identifiantes.
Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation : insémination artificielle, fécondation in vitro ou accueil d'embryon.
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Insémination Artificielle
Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte). L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes :
- Sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin)
- Sperme congelé d'un donneur.
Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la pluplart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne).
Fécondation In Vitro (FIV)
Avec une Fiv, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale. La FIV peut être réalisée :
- Avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur
- Ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse
- Ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse.
Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule.
Un embryon ne peut être conçu in vitro que dans le cadre et selon les objectifs d'une AMP. La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
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Accueil d'embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule.
L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme :
- Receveuse seule
- Ou au sein d'un couple.
Conditions d'Accès et Démarches
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Consentement Notarié
Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
Accord Médical
Le corps médical peut accepter, reporter ou refuser la demande d'AMP. L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour pour poursuivre le parcours de l'AMP. Cet accord résulte :
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- De la probabilité de succès de la démarche d'AMP
- Et de la réunion des conditions propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions.
Les motifs du report ou de refus de la part du centre d'AMP sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.
Prise en Charge Financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :
- 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
- 4 tentatives de Fiv pour obtenir une grossesse.
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée). La prise en charge à 100% par l'Assurance maladie s'arrête à 43 ans, après accord préalable de la caisse, pour au maximum 6 inséminations artificielles et 4 FIV.
Accès aux Origines
Tout dépend de la date de naissance de la personne demandant l'accès aux origines. La demande est effectuée par la personne une fois majeure.
Personne Née de Dons Antérieurs au 1er Septembre 2022
Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don, une fois devenue majeure. Cet accès aux origines dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes (exemples : âge, situation familiale, pays de naissance). Avant le 1er septembre 2022, cette communication n'était pas une obligation pour le donneur. Le donneur peut contacter volontairement la CAPADD pour donner son accord à la transmission de ces informations aux personnes nées de son don. Cet accord peut aussi être donné par le donneur auprès de cette commission quand cette dernière le contacte à la suite d'une demande d'accès aux origines.
Personne Née de Dons Postérieurs au 1er Septembre 2022
Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don une fois devenue majeure. Cette personne peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Filiation et Reconnaissance
Comme c’était déjà le cas pour les couples hétérosexuels, les couples de femmes ou la femme non mariée qui recourent à une AMP nécessitant l’intervention d’un tiers donneur (C. civ. art. 342-10, al. Un second acte notarié est nécessaire pour les couples de femmes afin de reconnaitre l’enfant conçu par AMP. Il s’agit d’une déclaration conjointe anticipée, avant la conception de l’enfant. Une régularisation des AMP effectuée à l’étranger par des couples de femmes avant l’entrée en vigueur de la loi est possible sous certaines conditions (3). Avant de recueillir le consentement, le notaire s’assure que les deux membres qui consentent à l’AMP forment un couple, quel que soit leur statut conjugal, ou que la femme qui recourt seule à l’AMP n’est pas mariée. - il fait état de la réalité du projet parental commun en cas de refus ultérieur de l’un des membres du couple de reconnaître l’enfant issu de l’AMP ( Attention : le notaire n’est pas tenu de contrôler le bien-fondé du projet parental justifiant le recours à l’assistance médicale à la procréation. - il permet la bonne information du couple par le notaire sur les conséquences de leur acte au regard de la filiation ainsi que des conditions dans lesquelles l’enfant pourra, s’il le souhaite, accéder à sa majorité aux données non identifiantes et à l’identité de ce tiers donneur (art. 342- 10 nouveau C.
Reconnaissance Conjointe Anticipée
Lorsqu’un couple de femmes a recours à l’AMP avec tiers donneur, la filiation maternelle s’établit également, à l’égard de la femme qui a accouché de l’enfant, par sa désignation dans l’acte de naissance en application des mêmes dispositions. Aux terme de cet acte reçu également devant notaire, le couple de femmes reconnaît conjointement l’enfant qui sera issu de l’AMP, afin d’établir la filiation au profit de celle qui ne porte pas l’enfant. Même si la reconnaissance ne produira d’effet qu’au regard de la femme qui n’accouche pas de l’enfant, cette reconnaissance doit être faite conjointement. Quand il reçoit l’acte de reconnaissance conjointe anticipée, le notaire informe les deux femmes que cet acte ne peut établir un lien de filiation qu’avec l’enfant issu de l’AMP à laquelle elles ont consenti et non avec un enfant qui serait conçu en dehors du cadre médical. Toutefois, la reconnaissance conjointe anticipée permet d’établir la filiation de tous les enfants nés d’un même processus d’AMP. La reconnaissance conjointe anticipée doit être faite devant le notaire, en même temps qu’est donné le consentement à l’assistance médicale à la procréation, avant toute mise en œuvre du processus médical. Etant ici précisé, qu’aucune disposition n’impose aux couples de femmes qui ont réalisé une reconnaissance conjointe anticipée devant le notaire de recourir à l’AMP auprès d’un centre d’AMP français. Une copie authentique de cet acte est remise par l’une des deux femmes ou, le cas échéant, par la personne chargée de déclarer la naissance à l’officier de l’état civil, qui l’indique dans l’acte de naissance (C. civ., art. La reconnaissance de paternité ou de maternité établie dans les conditions de l’article 316 du Code civil, a lieu quant à elle, après la conception de l’enfant et est un acte strictement personnel et non conjoint.
Gestation Pour Autrui (GPA)
La GPA, correspond à la gestation pour autrui, c'est-à-dire qu'une femme dite "mère porteuse" porte la grossesse à son terme, pour le couple, lorsque la femme est en incapacité de mener une grossesse, à la suite d'une insémination artificielle. La gestation pour autrui (GPA) reste aujourd’hui interdite en France. Mais dans l’illégalité, des couples français ont recours aux mères porteuses à l’étranger. La loi de bioéthique du 29 juillet 1994 est catégorique : la gestation pour autrui est illégale en France. L’interdiction a été réaffirmée lors de la révision des lois de bioéthique en 2011. Cette interdiction est fondée sur des raisons philosophiques, éthiques et médicales. En France, la mère est celle qui accouche. Enfin, l’État refuse la commercialisation du corps.
Statistiques et Tendances
En 2019, selon l'Agence de biomédecine, il y a eu 157 593 tentatives d'AMP, regroupant les inséminations intra-utérines, les fécondations in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection (ICSI) et les décongélations d'embryons congelés avec gamètes et embryons issus ou non d'un don. Au total près de 27 180 enfants sont nés d'une AMP réalisée au cours de l'année 2019, dont 5,3% enfants issus d'un don (1 433 enfants) soit 3,6% des enfants nés de la population générale. La proportion d'enfants conçus par AMP parmi les enfants nés chaque année en France augmente depuis 2009 (2,6% en 2009, 3,3% en 2018). Les inséminations artificielles représentent 30% des tentatives d'AMP et contribuent à 21,4% des naissances issues d'une AMP en 2019. Elles font appel aux spermatozoïdes de donneur dans 6,3% des cas.
Infertilité : causes et solutions
Un couple dont la femme est âgée de moins de 35 ans, après dix à 12 mois d'essais infructueux, peut consulter pour infertilité. Ce délai peut être diminué en cas d'antécédents d'endométriose, de syndrome des ovaires polykystiques, d'interventions sur l'appareil génital ou de pathologie thyroïdienne. Environ 10% de couples infertilesUn couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse. Dans environ 15% des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas, elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c’est-à-dire concernant les deux membres du couple.
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