Introduction
La croissance staturo-pondérale, c'est-à-dire la croissance en taille et en poids, est un indicateur essentiel de la santé et du bien-être de l'enfant. Un retard de croissance, défini comme une taille et/ou un poids insuffisants pour l'âge, peut être le signe de pathologies sous-jacentes. Son évaluation systématique est donc un élément clé du suivi pédiatrique. Cet article explore les causes, le diagnostic et la prise en charge du retard de croissance staturo-pondéral chez l'enfant, en mettant l'accent sur l'importance d'une démarche diagnostique rigoureuse et d'une prise en charge étiologique.
Définition et évaluation
Un retard de croissance se définit par une taille inférieure à -2 déviations standard (DS) par rapport à la moyenne des courbes de référence et/ou un ralentissement de la vitesse de croissance avec changement de couloir, et/ou un écart de plus de 1,5 DS entre la taille et la taille cible génétique.
L'évaluation du retard de croissance repose sur plusieurs éléments :
- Courbes de croissance staturo-pondérales : Le suivi régulier des courbes de croissance, disponibles dans le carnet de santé de l'enfant, est indispensable pour détecter un ralentissement de la vitesse de croissance ou un écart par rapport aux normes. En France, les courbes actualisées dans le carnet de santé en 2018 sont la référence. Ces courbes permettent de définir les valeurs « normales » et pathologiques de la croissance de manière statistique.
- Taille cible génétique : Il est important d'interpréter la croissance staturale d'un enfant en fonction de son potentiel génétique, reflété par la taille cible (égale à la moyenne des tailles du père et de la mère + 6,5 cm chez le garçon ou - 6,5 cm chez la fille). Une taille inférieure à -1,5 DS de la taille cible doit être considérée comme pathologique.
- Vitesse de croissance : L'aspect de la courbe de croissance reflète la vitesse de croissance, qui peut être régulière ou ralentie.
- Rapport entre les courbes de croissance staturale et pondérale : Ce rapport est un élément clé de la démarche diagnostique. Un déficit pondéral précédant un retard statural oriente vers une cause nutritionnelle, tandis qu'un retard statural prédominant associé à un poids normal ou excessif évoque une pathologie endocrinienne, osseuse ou génétique.
Causes du retard de croissance staturo-pondéral
Les causes du retard de croissance staturo-pondéral sont multiples et peuvent être classées en plusieurs catégories :
Causes constitutionnelles
- Retard constitutionnel de croissance et de puberté : C'est la cause la plus fréquente de retard statural à l'adolescence chez les garçons. On observe un ralentissement progressif de la croissance qui peut s'infléchir dès la préadolescence, aggravé à la puberté par le retard pubertaire et l'absence du pic de croissance associé. Des antécédents familiaux sont souvent retrouvés. Chez les filles, le retard pubertaire simple est plus rare.
- Petite taille familiale : Dans la plupart des cas, les tailles parentales sont petites, la vitesse de croissance est régulière et l'âge osseux correspond à l'âge chronologique.
- Maladies génétiques : Pour la plupart, elles sont liées à des maladies génétiques. Dans ces maladies, le retard de croissance n’est qu’un symptôme parmi d’autres, plus spécifiques.
Causes acquises
- Causes nutritionnelles :
- Carences d'apport : Une alimentation insuffisante ou déséquilibrée peut entraîner un retard de croissance.
- Malabsorption : Des pathologies comme la maladie cœliaque ou la maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI) peuvent perturber l'absorption des nutriments et entraîner un retard de croissance. Quand une APLV sévère touche un enfant nourri au sein, un des symptômes décrits est un retard staturo-pondéral qui peut avoir des conséquences néfastes pour un bébé en pleine croissance.
- Augmentation de la dépense énergétique : Certaines pathologies, comme l'hyperthyroïdie ou les maladies cardiaques congénitales, peuvent augmenter la dépense énergétique et entraîner un retard de croissance.
- Pertes excessives : L'insuffisance rénale chronique peut entraîner des pertes excessives de nutriments et un retard de croissance.
- Causes endocriniennes :
- Hypothyroïdie : Les hypothyroïdies congénitales sont dépistées lors du dépistage néonatal systématique. En l'absence de traitement précoce, le retard statural et le retard des acquisitions psychomotrices vont apparaître dans la première année de vie. Les hypothyroïdies acquises peuvent survenir à des âges variables et entraînent un ralentissement de la vitesse de croissance.
- Déficit en hormone de croissance (GHD) : Le diagnostic peut être porté chez des enfants présentant une pathologie connue à risque (traumatisme crânien sévère, infections neuroméningées, radiothérapie cérébrale). L'apparition d'une cassure de la vitesse de croissance peut révéler une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire.
- Hypercorticisme : Chez l'enfant, il est le plus souvent iatrogène (corticothérapie orale prolongée).
- Maladies chroniques : Une pathologie chronique sévère peut être responsable d’un retard pubertaire (mucoviscidose, cardiopathie, maladie cœliaque, insuffisance rénale).
- Causes iatrogènes : Certains traitements (corticothérapie, chimiothérapie, radiothérapie) peuvent avoir un impact sur la croissance.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou petit pour l'âge gestationnel (PAG) : Même si dans la majorité des cas la taille se normalise dans les deux premières années de vie, 10 à 15 % d’enfants nés PAG ne rattrapent pas leur retard statural et sont à risque de petite taille adulte.
- Carence de soins ou négligence parentale : Une carence de soins ou une négligence parentale peuvent être responsables d’un retard staturo-pondéral.
- Maladies osseuses constitutionnelles : Elles doivent être évoquées devant un retard de taille avec disproportion corporelle (prédominant sur les membres ou le tronc).
Causes idiopathiques
Lorsqu'un retard de croissance avéré est observé sans qu'une cause puisse être identifiée, on parle de retard de croissance idiopathique, une forme fréquente de retard de croissance.
Lire aussi: Risques de la Grossesse Prolongée
Démarche diagnostique
La démarche diagnostique devant un retard de croissance staturo-pondéral est rigoureuse et comprend plusieurs étapes :
- Analyse de la courbe de croissance : L'examen attentif de la courbe de croissance staturo-pondérale est essentiel pour identifier un ralentissement de la vitesse de croissance, un écart par rapport aux normes ou une cassure de la courbe.
- Interrogatoire : L'interrogatoire doit être précis et complet, recueillant les antécédents familiaux (consanguinité, arbre généalogique précisant les poids, tailles et âges pubertaires des parents et de la fratrie) et personnels (déroulement et terme de la grossesse, mensurations à la naissance, pathologie néonatale, acquisitions psychomotrices et apprentissages, alimentation, antécédents médico-chirurgicaux, traitements…), ainsi que le contexte psychosocial et le retentissement psychologique du retard statural. Sont recherchés à l’interrogatoire des troubles digestifs, une polyuro-polydipsie, des céphalées et une anomalie du champ visuel. L’analyse de la courbe de croissance staturo-pondérale est indispensable. Les antécédents pathologiques et les traitements reçus (corticothérapie, chimiothérapie, radiothérapie, etc.) sont soigneusement notés.
- Examen clinique : Un examen clinique de tous les systèmes est réalisé à la recherche des signes associés aux différentes causes de retard statural. L’examen clinique doit rechercher les signes évoquant une pathologie acquise, une dysmorphie. L’examen des organes génitaux externes, des seins et de la pilosité pubienne permettra de quantifier soit l’absence totale, soit un début passé inaperçu, ou encore l’arrêt de la puberté. Enfin, la présence d’une anosmie (incapacité à sentir les odeurs) permet d’évoquer, sur la seule clinique, le diagnostic rare d’hypogonadisme hypogonadotrope par syndrome de Kallmann de Morsier.
- Examens complémentaires : Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour identifier la cause du retard de croissance.
- Bilan biologique : Un bilan de base est réalisé à la recherche d’une pathologie générale et/ou inflammatoire (rénale, hépatique, systémique). La détermination de l’âge osseux permet d’obtenir un repère quantifiable de la maturation du squelette par les stéroïdes sexuels. Il est lu à l’aide d’un atlas radiologique (Greulich et Pyle), à partir d’une radiographie du poignet et de la main gauche.
- Détermination de l'âge osseux : L'âge osseux est mesuré sur une radiographie de la main et du poignet gauche de face, comparée à des radiographies standards. Il permet d'évaluer la maturation du squelette.
- Examens hormonaux : En première intention, les dosages plasmatiques de FSH et LH de base, sont l’étape initiale essentielle du diagnostic étiologique. Des valeurs normales ou basses de gonadotrophines (FSH et LH) sont en faveur d’une origine hypothalamo-hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope). Des valeurs élevées de FSH et LH témoignent de l’origine gonadique du retard pubertaire. L’impubérisme contraste avec des valeurs élevées de FSH et LH. Des valeurs basses d’inhibine B et d’AMH confirment insuffisance gonadique.
- Bilan radiologique : Une IRM hypothalamo-hypophysaire est indispensable devant tout hypogonadisme hypogonadotrope afin d’éliminer une pathologie congénitale (malformation hypophysaire, anomalie de la ligne médiane, agénésie des bulbes olfactifs) ou acquise (tumorale ou infectieuse).
- Caryotype : Un caryotype est réalisé devant tout hypogonadisme hypergonadotrope en l’absence d’antécédents pouvant expliquer une pathologie gonadique, qu’il existe ou non une dysmorphie évocatrice d’un syndrome de Turner. Rappelons que toute fille dont la taille est < - 2 DS, présentant un retard pubertaire ou des gonadotrophines élevées, doit avoir un caryotype.
- Échographie pelvienne : En cas de normalité du dosage des gonadotrophines avec un développement mammaire initié (cas du retard de ménarche), l’échographie recherchera l’existence d’une malformation utérine ou vaginale.
Traitement du retard de croissance staturo-pondéral
Le traitement d’un retard de croissance est le traitement de sa cause. Il est avant tout étiologique :
- Traitement nutritionnel : En cas de carence d'apport, une alimentation équilibrée et adaptée à l'âge de l'enfant est essentielle. En cas de malabsorption, un régime spécifique (par exemple, régime sans gluten dans la maladie cœliaque) peut être nécessaire.
- Traitement hormonal : En cas d'hypothyroïdie, un traitement substitutif par hormones thyroïdiennes est indispensable. En cas de déficit en hormone de croissance, un traitement par hormone de croissance recombinante peut être envisagé.
- Traitement chirurgical : En cas de tumeur, un traitement chirurgical peut être nécessaire.
- Prise en charge globale : Une prise en charge globale de l'enfant est essentielle, incluant un soutien psychologique et une éducation thérapeutique. Il faudra également s’assurer que la fin de la croissance de l’enfant se passe du mieux possible grâce à une prise en charge globale. L’éducation thérapeutique est à ce titre essentielle, tout particulièrement en cas de maladie chronique.
Lire aussi: Symptômes : retard de dentition
Lire aussi: Retard de règles : Explications
tags: #retard #ponderal #pediatrie #causes