La coqueluche, maladie respiratoire contagieuse causée par la bactérie ‘Bordetella pertussis’, est endémique et connaît des épidémies plus importantes attendues tous les trois à cinq ans. Après quelques années de circulation limitée en Europe, notamment pendant la pandémie de COVID-19, une recrudescence des cas de coqueluche a été constatée en 2023 et en 2024. Cet article aborde en détail les recommandations concernant l'utilisation du vaccin Repevax pendant la grossesse, une stratégie cruciale pour protéger les nourrissons contre cette maladie potentiellement mortelle.
L'urgence de la vaccination contre la coqueluche
Le risque de morbidité et de mortalité est particulièrement élevé pour les nourrissons de moins de 6 mois non vaccinés ou partiellement vaccinés. Les programmes nationaux de vaccination contre la coqueluche dans les pays européens visent ainsi à réduire la morbidité et la mortalité chez les nouveau-nés. Depuis 2023, la coqueluche a connu une résurgence sur le territoire national français avec des augmentations de cas très significatives observées au premier trimestre 2024, lesquelles se sont intensifiées au cours de ces derniers mois.
Recommandations de la HAS pour la vaccination pendant la grossesse
Afin de réduire le risque de formes graves chez les nouveau-nés et les nourrissons, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande depuis 2022 la vaccination des femmes enceintes contre la coqueluche à partir du deuxième trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée (SA). Cette mesure est la plus efficace pour protéger le nourrisson dès la naissance grâce au transfert transplacentaire des anticorps maternels. Elle préconise également que la vaccination soit effectuée à chaque grossesse, même si une vaccination a déjà eu lieu auparavant. Tout le monde peut être concerné par la vaccination contre la coqueluche. Elle permet aux femmes enceintes vaccinées pendant la grossesse de transmettre des anticorps à leur nourrisson. Elle permet à l’entourage des nouveau-nés de diminuer le risque de transmission de la coqueluche aux nourrissons de moins de 6 mois, quand leurs mères n'ont pas été vaccinées pendant la grossesse.
Couverture vaccinale en France : chiffres et disparités
Au total, en tenant compte de l’ensemble des déclarations de grossesse enregistrées dans la table historique de la maternité à la date du 1er octobre 2024, 386 712 femmes avaient débuté leur grossesse entre le 1er août 2023 et le 31 mars 2024, avec près de 50000 grossesses déclarées par mois en France. Parmi elles, 59,4% avaient accouché à la date du 1er octobre 2024. Le taux de vaccination contre la coqueluche dans cette population s’élevait à 63,2% (soit 244 422 femmes) dont plus de 90% avaient été vaccinées entre la 18ème et la 34ème semaine de grossesse. Parmi les 304 534 femmes ayant atteint au moins 34 semaines de grossesse à la date de fin de suivi, fixée au 1er octobre 2024, le taux de vaccination s’élevait à 65,4%.
De très fortes disparités régionales ont été observées concernant la couverture vaccinale contre la coqueluche parmi ces femmes. En effet, les taux étaient nettement supérieurs à la moyenne nationale dans les régions situées dans le nord et l’ouest de la France telles que les Pays de la Loire (80,9%), la Bretagne (80,3%), la Normandie (79,9%), la Nouvelle-Aquitaine (75,4%) et les Hauts-de-France (72,5%). Par ailleurs, les indicateurs socioéconomiques mettaient en évidence un léger déséquilibre entre les femmes ayant été vaccinées contre la coqueluche pendant leur grossesse et celles qui ne l’avaient pas été. En effet, les femmes vaccinées bénéficiaient moins de la complémentaire santé solidaire (16,7% vs. 32,1%), avaient moins recours à des consultations auprès de services de PMI (3,9% vs.4,4%), étaient plus souvent issues de communes plus favorisées (FDep 1er quintile (moins défavorisé) : 22,1% vs. 16,6%) et vivaient dans des communes offrant une meilleure accessibilité potentielle localisée aux médecins généralistes (APL MG 4ème quartile : 26,2% vs.
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Efficacité de la vaccination et sensibilisation
Ces résultats montrent que la vaccination des femmes pendant leur grossesse contre la coqueluche, recommandée par l’OMS et déjà mise en œuvre par une trentaine de pays dans le monde depuis au moins dix ans, a été largement suivie durant l’épidémie 2023/2024, malgré son caractère non obligatoire. En effet, le taux de vaccination connaît une forte hausse en France chaque année depuis 2021. Selon les données du registre Epi-Mères (grossesses-enfants) construit par EPI-PHARE à partir du SNDS, les taux de vaccination étaient respectivement d’environ 41%, 12%, et 2% pour les années 2023, 2022, et 2021. La forte augmentation de ce taux de couverture élevé semble témoigner de l’efficacité des actions de sensibilisation de l’Etat et de l’Assurance Maladie auprès des femmes enceintes.
Recommandations générales et pour les voyageurs
La vaccination contre la coqueluche est obligatoire chez tous les nourrissons, nés depuis le 1er janvier 2018, à partir de 2 mois. La Haute Autorité de Santé a recommandé le 22 juillet 2024 que toute personne en contact proche avec un nouveau-né et/ou nourrisson de moins de 6 mois dans un cadre professionnel reçoive un rappel, si son dernier vaccin contre la coqueluche date de plus de 5 ans.
Le risque de contracter la coqueluche n’est pas plus important dans les autres pays du monde qu’en France. Rappel à 25 ans : 1 dose de vaccin combiné contenant le vaccin contre la coqueluche (sauf en cas de vaccination contre la coqueluche qui date de moins de 5 ans). L’efficacité du vaccin contre la coqueluche chez le nourrisson varie, selon les études, entre 85% et près de 100%. La durée de protection est estimée entre cinq et dix ans. Les rappels ultérieurs sont donc nécessaires.
Historique et prise en charge du vaccin
Introduite en 1959, la vaccination contre la coqueluche s’est étendue en France en 1966 du fait de son association aux vaccins contre la diphtérie, le tétanos et poliomyélite. Les vaccins contre la coqueluche actuellement disponibles sont des vaccins inactivés. Des réactions allergiques graves, bien que très rares, peuvent survenir après la vaccination. Le vaccin est pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie. Le montant restant est généralement remboursé par les complémentaires santé (mutuelles).
Il est disponible en pharmacie et doit être conservé au réfrigérateur entre + 2°C et + 8°C. Il ne doit pas être congelé. La vaccination peut être réalisée en cabinet libéral, en pharmacie, à l’hôpital ou en PMI (pour les enfants jusqu’à 6 ans), ou dans un laboratoire de biologie médicale. Elle peut également être réalisée dans un centre de vaccination public. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place. L’injection du vaccin est prise en charge par l’assurance maladie et les complémentaires santé dans les conditions habituelles.
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Informations sur le vaccin Repevax
REPEVAX est un vaccin composé d'anatoxines (diphtérie, tétanos et coqueluche), de virus tués (polio) et d'antigènes immunisants (coqueluche). Il contient des doses réduites d'antigènes diphtériques, tétaniques et coquelucheux. Il ne contient par ailleurs aucun germe vivant. Il est utilisé dans la prévention de la diphtérie, du tétanos, de la coqueluche et de la poliomyélite, en rappel à partir de l'âge de 3 ans. Il est également utilisé pour la revaccination de la femme enceinte contre la coqueluche dès le deuxième trimestre de la grossesse.
Composition de Repevax
Une dose (0,5 mL) contient :
- Anatoxine diphtérique purifiée: ≥ 2 UI
- Anatoxine tétanique purifiée: ≥ 20 UI
- Antigènes coquelucheux:
- Anatoxine pertussique: 2,5 μg
- Hémagglutinine filamenteuse: 5 μg
- Pertactine: 3 μg
- Fimbriae types 2+3: 5 μg
- Virus poliomyélitiques inactivés de type 1, 2 et 3: 62 unités d'antigènes D
- Adsorbé sur phosphate d'aluminium: 1,5 mg (soit 0,33 mg d'aluminium)
- Excipients: Phénoxyéthanol, Polysorbate 80, Ethanol, Eau pour préparations injectables
REPEVAX contient 1,01 mg d’alcool (éthanol) par dose de 0,5 mL. La faible quantité d’alcool contenue dans ce médicament n’est pas susceptible d’entraîner d’effet notable.
Contre-indications et précautions d'emploi
Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants : réaction allergique ou de troubles graves, notamment neurologiques, apparus après une précédente injection de la même association de vaccins ; allergie au formaldéhyde, au glutaraldéhyde, à la streptomycine, à la néomycine ou à la polymyxine B (ces substances sont utilisées pour la fabrication de ce vaccin et peuvent persister en infime quantité dans la solution injectable).
En cas de fièvre élevée, de maladie aiguë, il est préférable de différer la vaccination. Des précautions sont nécessaires en cas de trouble neurologique évolutif, d'épilepsie non contrôlée par un traitement ou de déficit immunitaire. Des cas exceptionnels de réactions allergiques graves ont été constatés avec tous les vaccins ; ce risque justifie la nécessité de réaliser la vaccination en milieu médical où un traitement d'urgence pourra alors être entrepris sans délai. Si vous ou votre enfant avez présenté un syndrome de Guillain-Barré dans les 6 semaines ayant suivi une précédente vaccination contre le tétanos, toute nouvelle injection ne pourra être réalisée qu'avec l'accord d'un médecin en ayant été informé. Un malaise (évanouissement) peut survenir après toute vaccination, voire même avant, en particulier chez les adolescents, en réaction au stress de la piqûre. Signalez à votre médecin tout antécédent de sensation de malaise à l'occasion d'une vaccination.
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Les injections intramusculaires doivent être pratiquées avec précaution chez les patients recevant un traitement anti-coagulant ou souffrant de troubles de la coagulation, en raison des risques d'hémorragie.
Interactions médicamenteuses et utilisation pendant la grossesse et l'allaitement
Ce vaccin peut être injecté le même jour que d'autres vaccins, mais en changeant de site d'injection.
Ce vaccin peut être utilisé au cours du 2e ou du 3e trimestre de la grossesse. Du fait de la gravité potentielle de la coqueluche chez le nouveau-né, la revaccination des femmes enceintes contre cette maladie est recommandée dès le deuxième trimestre de la grossesse afin de stimuler la production d'anticorps qu'elle transmettra au fœtus par voie sanguine. Le nouveau-né est ainsi mieux protégé pendant le délai entre sa naissance et l'administration de son premier vaccin anticoquelucheux à l'âge de 2 mois. Les données disponibles ne laissent pas suspecter de risques associés à cette vaccination pour la femme enceinte ou l'enfant à naître si elle est pratiquée à partir de la 20e semaine de grossesse. Cette incitation à la revaccination anticoquelucheuse concerne également toutes les personnes en contact avec les nouveau-nés (stratégie dite "du cocooning").
Ce vaccin contient des anatoxines ou des antigènes inactivés : aucun risque pour l'enfant allaité n'est attendu en cas de vaccination chez une mère qui allaite.
Mode d'emploi et posologie
Bien agiter la seringue avant l'emploi, la réchauffer à température ambiante si nécessaire. L'injection est généralement réalisée par voie intramusculaire dans l'épaule. Dans certains cas (traitement anti-coagulant ou troubles de la coagulation), en raison du risque d'hémorragie, l'injection peut être réalisée par voie sous-cutanée profonde.
Posologie usuelle : 1 dose par rappel à partir de l'âge de 3 ans, selon les intervalles définis dans le calendrier vaccinal. Chez les adolescents et les adultes ayant un statut vaccinal incomplet ou inconnu, une dose permet de protèger contre la poliomyélite et la coqueluche, et dans la plupart des cas également contre le tétanos, la diphtérie.
Toutefois il peut être gardé à température ambiante (jusqu’à 25 °C) pendant une période unique allant jusqu’à 72 heures, mais sans être remis au réfrigérateur : passé ce délai, il devra être jeté. En pratique, il est donc inutile de le transporter dans une pochette isotherme s’il doit être utilisé dans la journée et que la température ambiante est inférieure à 25 °C. Il ne doit pas être congelé.
Effets indésirables possibles
Le plus fréquemment : douleur, rougeur ou œdème au point d'injection.
Chez les enfants de 3 à 6 ans : Très fréquents : diarrhée, fatigue, fièvre. Fréquents : maux de tête, nausées, vomissements, éruption cutanée, gonflement ou douleur des articulations, irritabilité, maux de tête.
Chez les adultes et les adolescents : Très fréquents : maux de tête, nausées, douleurs musculaires ou articulaires, fatigue, frissons. Fréquents : nausées, vomissements, fièvre.
Fréquence indéterminée : douleurs abdominales, ganglions, convulsions, malaise, paralysie faciale, fourmillements ou douleur dans le membre vacciné, sensations vertigineuses, réaction allergique. Des gonflements du membre vacciné, pouvant s'étendre du site d'injection au-delà d'une ou deux articulations, et souvent associés à une rougeur, avec parfois des vésicules ont été rapportés.
Lors des essais cliniques conduits avec REPEVAX, le vaccin a été administré à 1 384 sujets incluant 390 enfants âgés de 3 à 6 ans et 994 adolescents et adultes. Suite à la vaccination, les réactions les plus fréquemment rapportées ont été des réactions locales au site d'injection (douleur, rougeur et œdème). Ces signes et symptômes étaient généralement modérés en intensité et apparaissaient dans les 48 heures suivant la vaccination (les effets indésirables ont été observés dans les 24 heures et dans les 7 jours suivant la vaccination chez les enfants de 3 à 6 ans). Les taux de réactions locales et générales observés chez les adolescents avaient tendance à être plus élevés que chez les adultes. Les effets indésirables locaux d'apparition tardive (c'est-à-dire les effets indésirables locaux qui ont débuté ou augmenté en sévérité 3 à 14 jours après la vaccination), tels que douleur au site d'injection, érythème et gonflement sont apparus dans moins de 1,2 % des cas.
Stratégies complémentaires : Vaccination antigrippale et COVID-19
Depuis 2012 en effet, la vaccination contre la grippe est recommandée en France pour toutes les femmes enceintes, quel que soit le terme. La vaccination des femmes enceintes les protège d’infections auxquelles elles peuvent être particulièrement sensibles pendant la grossesse, mais protège également le fœtus des mêmes infections, congénitales ou néonatales, et des effets obstétricaux néfastes de l’infection maternelle. Les avantages de la vaccination de la mère pour son enfant grâce au transfert d’anticorps maternels à travers le placenta sont par ailleurs reconnus depuis longtemps.
Peu de temps après l’autorisation conditionnelle sur le marché des vaccins ARN contre le Covid-19, les premières données sur leur sécurité pendant la grossesse ont été publiées. La HAS a recommandé que la vaccination coqueluche soit réalisée chez toutes les femmes enceintes à partir du 2ème trimestre de grossesse, en privilégiant la période 20-36 SA.
Vaccination pendant la grossesse : une stratégie mondiale
Pour l’OMS, la vaccination des femmes enceintes constitue la stratégie complémentaire la plus efficiente pour prévenir la coqueluche chez les nourrisons trop jeunes pour être vaccinés, grâce à l’efficacité intrinsèque de cette stratégie (effet cocooning par protection de la mère et passage transplacentaire des anticorps protecteurs) et à une meilleure faisabilité par rapport au cocooning. On dispose de données de nombreux pays (Royaume-Uni, USA, Australie, Belgique, Suisse, etc.) qui ont initié cette stratégie il y a plus de 10 ans, pour protéger les nourrissons trop jeunes pour être eux-mêmes vaccinés. Le profil de sécurité et de tolérance est excellent pour les mères, les fœtus, les nouveau-nés et les nourrissons et il n’y a pas de signal de sécurité à la répétition des doses de dT(P)ca lors de chaque grossesse. Dans l’expérience anglaise par exemple, la réduction de la mortalité par coqueluche, des nourrissons de moins de 2 mois, nés de femmes vaccinnées, est d’environ 95%.
Moment idéal pour la vaccination : flexibilité et optimisation
Le Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS) du Québec estime que l’administration du vaccin dès 13 SA est possible sur une base individuelle (par exemple, avant un départ à l’étranger). Il n’est pas nécessaire de revacciner plus trad durant cette grossesse. Les données disponibles sur l’efficacité et la sécurité du vaccin sont moins nombreuses, ce qui n’en fait pas le moment privilégié pour offrir le vaccin dTPca. Pour le MSSS du Québec et le Comité consultatif américain sur les pratiques de la vaccination, il n’est pas nécessaire de revacciner plus trad dans la grossesse. Pour l’Agence de Santé et de Sécurité du Royaume-Uni (UKHSA) au contraire, la dose doit être répétée afin d’optimiser le taux d’anticorps maternels dont une fraction sera transférée au fœtus.
En population générale, on recommande de ne pas vacciner contre la coqueluche dans les 10 ans suivant la maladie car c’est au minimum la durée pendant laquelle l’antécédent de coqueluche protège contre une nouvelle infection. Il n’y a cependant pas de risque particulier. Plusieurs études ont montré qu’il y avait une diminution très significative des titres d’anticorps 9-12 mois après la dose reçue. La vaccination pré- conceptionnelle ne permet par exemple pas d’obtenir des taux d’anticorps chez le nouveau-né au-dessus du seuil jugé comme protecteur parce que la concentration des anticorps maternels à partir du 2ème trimestre de grossesse n’est probablement plus assez élevée.
Sécurité de la vaccination : Chorioamniotite et adjuvants aluminiques
Des études rétrospectives ont constaté un risque accru modeste de diagnostics de chorioamniotite, détectée chez les femmes enceintes après la vaccination contre la coqueluche. Mais ces études n’utilisaient pas de critères précis pour le diagnostic de chorioamniotite et deux d’entre elles retrouvaient, à la fois chez les femmes vaccinées et chez les femmes non vaccinées, un taux de chorioamniotite 2 fois plus élevé que dans la plupart des autres études. La seule étude menée de manière prospective ne retrouvait par contre pas de sur-risque de choroamniotite, cette fois définie selon des critères précis. Aucune association avec des évènements maternels ou néonataux cliniquement pertinents n’a d’ailleurs été relevée (accouchement prématuré, sepsis néonatal…).
Les sels d’aluminium sont les adjuvants les plus largement utilisés dans le monde. Des millions de femmes enceintes ont reçu un vaccin antitétanique adsorbé à l’aluminium dans le cadre de l’initiative pour l’élimination du tétanos néonatal et, jusqu’à présent, aucune association avec des malformations fœtales ou des troubles du développement n’a été démontrée. Depuis le début des années 2010, de nombreux essais cliniques ont apporté des données rassurantes en termes de sécurité maternelle, fœtale et néonatale après vaccination dTP ou dTPca des femmes enceintes. La comparaison d’évènements médicaux d’enfants de 0 à 6 ans, dont la mère avait été vaccinée au cours de sa grossesse par rapport à des enfants du même âge dont les mères n’avaient pas été vaccinées, apporte des données rassurantes en termes de risque de maladies infectieuses, d’asthme, de troubles sensoriels ou de troubles du spectre de l’autisme.
Allaitement maternel et interférence vaccinale
L’allaitement maternel est un pilier de la prévention de nombreuses maladies des nourrissons. La présence chez le nourrisson dont la mère a été vaccinée pendant sa grossesse, d’anticorps contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche peut théoriquement interférer avec sa propre immunité post- vaccinale (effet blunting). Bien qu’un affaiblissement des réponses immunitaires à certains antigènes de la primovaccination ait été en effet documenté chez ces nouveau-nés, l’effet est estompé après le 1er rappel vaccinal et il n’y a pas d’effet négatif apparent sur l’efficacité des vaccins d’après l’expérience des pays qui utilisent les vaccins dTPca ou dTca chez les femmes enceintes.
Amélioration de la couverture vaccinale : une approche multidisciplinaire
Une étude a tenté d’identifier les éléments qui ont contribué à l’augmentation des couvertures vaccinales chez les femmes enceintes dans trois systèmes de santé différents : en Espagne, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis. La combinaison de plusieurs interventions clés dans chaque pays a conduit à une augmentation rapide des taux de femmes enceintes vaccinées, qui ont atteint des niveaux quasi optimaux (c’est-à-dire 75 % pour la grippe saisonnière) en l’espace de quelques années.
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